건강보험심사평가원 공고 제2019 - 428호

「국민건강보험법 시행규칙」제20조제4항 및 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제4조에 따라 심사지침을 다음과 같이 개정·공고합니다.

2019년 12월 31일

건강보험심사평가원장

「심사지침」개정

심사지침을 다음과 같이 개정한다.

부     칙

이 심사지침은 2020년 1월 1일부터 시행한다.

심사지침 신구조문 대비표

현 행			개 정(안)
Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료			Ⅰ. 행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료			비고 (관련 고시)
항 목	제 목	내 용	항 목	제 목	내 용
<신설>	<신설>	<신설>	다339 양전자방출단층촬영 PET	위암에 시행하는 F-18 FDG 양전자방출단층촬영(F-18 FDG-PET)의 적용기준	1. 진단을 위해 시행한 경우 또는 선행검사에 따른 수술 전 병기판정 없이 시행한 경우 인정하지 아니함. 2. 선행검사*를 통한 위암 진단 후 수술 전 병기설정에 따른 인정기준은 다음과 같음. - 다 음 - 가. 국소 림프절 전이가 의심되거나 확인(N1)되어 시행한 경우 인정함. 나. 국소 림프절 전이 없이 (T2N0/T3N0/T4N0) 시행한 경우 의사소견서를 참조하여 사례별로 인정함. 다. 원격전이가 의심되어 시행한 경우 인정함. 라. 원격전이가 확인(M1)된 경우 인정하지 아니하나 다만, 절제가 가능한 간전이(Resectable Liver Metastasis)가 확인되어 시행한 경우는 인정함. 3. 치료 중 효과판정 가. 선행검사(CT, MRI)에서 새로운 병변에 대한 판단이 불분명하여 시행한 경우 인정함. 나. 임상적 사유로 CT 혹은 MRI 촬영이 불가능하여 시행한 경우 인정함. 다. 다발성 골전이를 동반한 환자에서 고식적 화학요법 치료(palliative chemotherapy) 중 반응평가로 시행한 경우 인정하지 아니함. 4. 병기 재설정 가. 치료 후 완치여부 판정을 위해 시행한 경우 인정하지 아니함. 나. 재발이 의심되는 증상, 증후, 검사결과 등이 있거나 재발의 범위를 결정하기 위해 촬영한 경우 인정함(재발의 임상적 소견 없이 촬영한 경우는 이에 해당되지 아니함). 5. 방사선치료 계획 시 가. 수술 또는 항암치료 완료 후 방사선치료 계획을 위해 시행한 경우 인정하지 아니함. * 선행검사: 상부내시경, Endoscopy, CT(Abdominal±Chest). 병기설정: 병기분류(stage)는 The 8th Edition American Joint Committee on Cancer(AJCC) Staging(I∼Ⅳ) 적용. TNM: Primary Tumor(원발 종양), Regional Lymph Node(국소 림프절), Distant Metastasis(원격전이). 완치여부 판정: 치료 완료 즉, 수술 또는 보조치료요법 종결 시점을 말함.	F-18 FDG 양전자방출단층촬영 (고시 제2018-281호, 2018.12.24.시행)
제9장 처치 및 수술료			제9장 처치 및 수술료
항 목	제 목	내 용	항 목	제 목	내 용
<신설>	<신설>	<신설>	자60-2 사지 체내고정용 금속 제거술	동일 피부 절개 하에 주된 수술과 동시에 시행한 자60-2 사지 체내고정용금속제거술의 인정여부	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 산정지침 (5)에 의거 주된 수술과 동시에 시행한 자60-2 사지 체내고정용금속제거술 중 골에 삽입한 금속핀이나 금속정 등을 간단히 제거한 경우는 주된 수술의 일련의 과정으로 별도 산정하지 아니함	2가지 이상의 수술시 수기료 산정방법 (고시 제2018-281호, 2019.1.1. 시행)
<신설>	<신설>	<신설>	자82-1 반월상 연골 봉합술	후방골 기시부에 시행하는 자82-1 반월상 연골봉합술 복잡 인정기준	후방골 기시부에 시행하는 자82-1 반월상 연골봉합술 복잡은 Suture Anchor나 Transosseous tunnel 등을 사용하여 봉합한 경우 산정함.	자82·자82-1·자82-2 반월상연골술 (행정해석 보험급여과-2502호, 2014.8.1. 시행)
자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술	<신설>	<신설>	자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술	자93-1나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 복잡 적용기준	자93-1나(2)주 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(근 및 건성형이 동반된 경우) 복잡기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 회전근개 파열(Rotator Cuff Tear, RCT) 복원술: 3개 힘줄[후상방 회전근개의 파열(극상건 및 극하건)의 크기가 2.5cm 이상이며, 견갑하건의 전층 파열로 동시 봉합하는 경우] 나. 회전근개가 재파열되어 재봉합 하는 경우 다. 오구돌기 이전술(Latarjet operation)을 시행한 경우	자93-1나(2)견봉성형술 및 회전근개파열복원술 (행정해석 보험급여과-2502호, 2014.8.1. 시행)
<신설>	<신설>	<신설>	자200 심박기거치술	심장재동기화치료(CRT)에서 「거동이 가능한 NYHA Class Ⅳ 환자」의 적용기준	심장재동기화치료 급여기준에서 「거동이 가능한 NYHA Class Ⅳ 환자」는 다음의 조건을 모두 충족하는 경우 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 급성 관상동맥 증후군을 보이지 않는 경우 나. 정맥 강심제를 사용하고 있지 않은 경우 다. 대한심장학회의 최신 「만성 심부전 진료지침」에 따른 적절한 약물치료 중인 경우 (Guideline-Directed Medical Therapy, GDMT)	심장재동기화치료 급여기준 (고시 제2016-151호, 2016.9.1. 시행)
<신설>	<신설>	<신설>	자281 장관유착박리술	복부 수술과 동시 실시한 자281 장관유착박리술의 수가 산정방법	1. 「건강보험 행위급여․ 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 산정지침(5)에 의거 복부 수술을 하면서 부수적으로 시행한 장관유착박리술은 복부 시술에 따른 일련의 과정이므로 별도 산정하지 아니함. 2. 다만, 복부 수술 또는 크론병, 궤양성 대장염, 결핵성 장질환 등 만성 육아종병(choronic granulomatous diease)의 기왕력이 있고, 해당 부위가 장관유착박리술 부위와 해부학적으로 근접한 경우로서 진료기록부에 유착부위 및 정도, 과거력 등이 구체적으로 기록되어 있는 경우 자281 장관유착박리술 소정점수의 50% [종합병원(상급종합병원 포함)]은 70%]를 산정함.	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 산정지침 (5)
<신설>	<신설>	<신설>	자431 자궁 경부(질)전기소작술	자430 자궁경부(질)약물소작술과 자431 자궁경부(질)전기소작술 동시 실시시 인정여부	자430 자궁경부(질)약물소작술과 자431 자궁경부(질)전기소작술을 동시 실시한 경우 동일 목적으로 보아 주된 처치의 소정점수만 산정함.	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 산정지침 (5)
<신설>	<신설>	<신설>	자521 안와골절정복술	안와내 다발성 골절에 대한 자521가(1) 안와골절정복술-관혈적[Blow-out]의 수가산정방법	자521가(1) 안와골절정복술-관혈적[Blow-out]은 안와내 다발성 골절인 경우 절개방법 및 골절부위를 불문하고 자521가(1) 안와골절정복술-관혈적[Blow-out]의 소정점수를 산정함.
<신설>	<신설>	<신설>	자654 부정맥의 고주파절제술	방실결절재진입 빈맥(Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia, AVNRT)의 자654 고주파절제술 적용기준	부정맥의 고주파절제술(RFA) 급여기준에서 바. 방실결절재진입 빈맥(Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia, AVNRT)은 임상전기생리학적검사(Electrophysiology Study, EPS) 결과, 방실결절재진입 빈맥이 유발된 경우 또는 AH jump와 echo beat가 동시에 확인된 경우 요양급여를 인정함.	부정맥의 고주파절제술(RFA) 급여기준 (고시 제2018-185호, 2018.11.1. 시행)
<신설>	<신설>	<신설>	자659 경피적 풍선혈관성형술	동정맥루의 협착에 자659 경피적 풍선혈관성형술(PTA)과 동시에 실시한 자664나 혈관색전술-기타혈관의 산정방법	혈액투석을 위해 설치된 동정맥루의 협착으로 main flow가 감소된 경우, 자659 경피적 풍선혈관성형술(PTA)과 동시 실시한 측부 정맥(Collateral vein) 코일색전술은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침](5)항에 의거 자659 경피적 풍선혈관성형술(PTA)시 부수적으로 실시하는 것으로 보아 자664나 혈관색전술-기타혈관은 별도 인정하지 않으며, 관련 치료재료대는 요양급여를 인정함.	「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제 1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 산정지침 (5)
Ⅲ. 치료재료			Ⅲ. 치료재료
제 목		내 용	제 목		내 용
<신설>		<신설>	골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여 기준에서 ‘개두술 후 인정 용량’의 기준		「골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준」의 적응증 중 개두술 후 ‘1.- 라.- 1) 모발선(hair line) 이하의 안면부 골결손이 있는 경우’에는 편측 5g 미만 , 양측 10g 미만 사용을 원칙으로 함.	골대체제(동종골, 이종골, 합성골)의 급여기준 (고시 제2018-281호, 2.019.1.1.시행)
<신설>		<신설>	대퇴 및 슬와동맥의 죽상경화증에 의한 협착 치료 시 동시 사용한 죽종제거 카테터와 약물방출풍선카테터 인정여부		대퇴 및 슬와동맥의 협착 치료 시 죽종제거카테터를 이용한 죽종제거술과 약물방출풍선카테터를 이용한 풍선확장술 동시 시행은 중증의 석회화가 있거나 10cm이상의 긴 병변(severely calcified or long lesion)에 시행한 경우에 인정함. 다만, 스텐트 내 재협착(In-Stent Restenosis; ISR) 부위에 죽종제거카테터 사용은 식약처 허가사항 참조 금기인 경우에 인정하지 아니함. *중증의 석회화: 혈관내로 돌출한 석회화가 50%이상의 내강 협착을 초래한 경우	경피적 풍선혈관성형술(기타혈관) 시 사용하는 말초혈관(대퇴슬와동맥) 약물방출 PTA BALLOON CATHETER의 급여기준 (고시 제2018-254호, 2019.1.1.시행) Silverhawk Peripheral Plaque Excision System 인정기준 (고시 제2010-45호, 2010.7.1.시행)
<신설>		<신설>	현수견인법(Sling Procedure)에 의한 요실금 치료재료(SISTEMA REMEEX 등) 급여기준에서 복압성 요실금의 인정기준		현수견인법(Sling Procedure)에 의한 요실금 치료재료(SISTEMA REMEEX 등) 급여기준 중 복압성 요실금의 진단기준인 배뇨근 수축력 약화와 심한 요실금의 경우는 다음과 같이 함. - 다 음 - 가. 배뇨근 수축력 약화(detrusor underactivity)가 있는 경우 1) Schaefer nomogram에서 배뇨근 수축력 약화 확인 2) BCI(Bladder Contractility Index) <100 3) 확실한 임상증상(최고 요속(Qmax)이 15ml/sec 이하이고 배뇨후 잔뇨량이 100ml 이상인 경우)이 확인되는 경우 나. 심한 요실금 1) Grade 3(서 있는 경우에도 있는 경우) 2) 요누출압(ALPP) 60cmH2O 이하인 경우 3) 최대요도폐쇄압 60cmH2O 이하인 경우	현수견인법 (Sling Procedure)에 의한 요실금 치료재료(SISTEMA REMEEX 등) 급여기준 (고시 제2017-152호, 2017.9.1.시행)