[별지 1]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [신설]

[114] 해열, 진통, 소염제

구 분	세부인정기준 및 방법
[114] 편두통 치료제	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 대상 1) 전조증상이 없는 편두통 2) 중등(Moderate) 또는 중증(Severe) 편두통 3) 심한 오심이나 구토, 수명(광선공포증), 고성(소음)공포증 등이 수반되는 편두통 나. 용량: 허가사항 범위 내에서 인정하며, 다만, Sumatriptan succinate는 1일 100mg, Zolmitriptan는 1일 5mg까지 인정함. ※ 대상 약제 Almotriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Sumatriptan succinate, Zolmitriptan

[218] 동맥경화용제

구 분	세부인정기준 및 방법
[218] Clopidogrel napadisilate monohydrate 경구제 (품명: 피도글정) Clopidogrel resinate 경구제 (품명: 프리그렐정) Clopidogrel (Besylate) 경구제 (품명: 프로빅정, 클로비드정, 클로핀정)	아래의 허가사항 및 [일반원칙] 경구용 항혈전제(항혈소판제 및 Heparinoid제제) “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. 뇌졸중, 심근경색 또는 말초동맥성질환이 있는 환자에서 죽상동맥경화성 증상 나. 다음의 급성관상동맥증후군이 있는 환자의 죽상동맥경화성 증상(심혈관계 이상으로 인한 사망, 심근경색, 뇌졸중 또는 불응성 허혈) - 다 음 - 불안정성 협심증, 비Q파 심근경색 환자 1) 약물치료 2) 경피적관상동맥중재술(PCI)(Stent 시술을 하거나 하지 않은 경우) 3) 관상동맥회로우회술(CABG)을 받았거나 받을 환자 다. 한 가지 이상의 혈관성 위험인자를 가지고 있고, 비타민 K 길항제(VKA) 투여가 적합하지 않으며, 출혈 위험이 낮은 심방세동 환자에서 뇌졸중을 포함한 죽상혈전증 및 혈전색전증의 위험성 감소
[218] Ezetimibe + Atorvastatin 복합경구제 (품명: 아토젯정 등) Ezetimibe + Rosuvastatin calcium 복합경구제 (품명: 로수젯정 등) Ezetimibe + Simvastatin 복합경구제 (품명: 바이토린정 등)	허가사항 및 [일반원칙] 고지혈증 치료제 “세부사항” 범위 내에서 인정함.

[229] 기타의 호흡기관용약

구 분	세부인정기준 및 방법
[229] 만성폐쇄성폐질환 흡입용 치료제	허가사항 범위 내에서 중등도이상의 만성폐쇄성폐질환[FEV1(1초 강제호기량) 값이 예상 정상치의 80% 미만] 환자의 유지유법제로 투여 시 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. ※ 대상 약제: [단일제] ․ Aclidinium bromide 흡입제 ․ Glycopyrronium bromide 흡입제 ․ Indacaterol maleate ․ Umeclidinium 흡입제 [복합제] ․ Formoterol fumarate + Aclidinium bromide 흡입제 ․ Indacaterol maleate + Glycopyrronium bromide 흡입제 ․ Olodaterol + Tiotropium 흡입제 ․ Vilanterol + Umeclidinium 흡입제

[269] 기타의 외피용약

구 분	세부인정기준 및 방법
[269] Pimecrolimus 외용제 (엘리델크림 1%)	1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정함. - 아 래- ○ 국소 steroid에 부작용이 있거나 불충분한 반응 또는 재발한 성인 피부홍반루푸스
[269] Tacrolimus 외용제 (품명: 프로토픽연고0.1%등, 프로토픽연고 0.03% 등)	1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정함. - 아 래- ○ 국소 steroid에 부작용이 있거나 불충분한 반응 또는 재발한 성인 피부홍반루푸스와 성인 국소경피증