2018년 선별집중심사 안내

2018년 선별집중심사 대상을 알려드립니다.

「선별집중심사」는 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정·예고하여 요양기관 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 함으로써 적정 청구 및 의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도입니다.

□  종합병원 항목 운영

- 본·지원 공통: 8항목

◦ 유지: 전 항목

- 대구 지원: 2항목

- 부산 지원: 1항목

- 서울 지원: 1항목

- 전주 지원: 1항목

연번	항목	비고
1	척추수술	전 지원 공통항목
2	Cone Beam CT (치과분야)
3	향정신성의약품 장기처방 (31일 이상)
4	견봉성형술 및 회전근개 파열복원술
5	의료급여 장기입원
6	종양표지자검사 (3종 이상)
7	약제다품목처방 (12품목, 9품목 이상)
8	전산화단층영상진단 (CT, 2회 이상)
9	삼차원 전산화단층영상진단 (CT, 흉·복부)	대구, 서울 자체항목
10	뇌성나트륨이노펩타이드, Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사	대구 자체항목
11	수술의 예방적 항생제 사용 (슬관절·고관절·견관절)	부산 자체항목
12	이중삼중삼차원 CT	전주 자체항목

□ 병·의원 항목 운영

- 지원 공통: 5항목

◦ 유지: 3항목 [척추수술, 한방병원 입원 (근골격계 질환), 항정신성의약품 장기처방]

◦ 재선정: 1항목 [Cone Beam CT (치과분야)]

◦ 신규: 1항목 [견봉성형술 및 회전근개 파열복원술]

- 광주 지원: 1항목

- 대구 지원: 1항목

- 수원 지원: 1항목

- 의정부 지원: 1항목

- 전주 지원: 1항목

연번	항목	비고
1	척추수술	전 지원 공통항목
2	Cone Beam CT (치과분야)
3	향정신성의약품 장기처방 (31일 이상)
4	견봉성형술 및 회전근개 파열복원술
5	한방병원 입원 (근골격계질환)
6	갑상선 검사 (4종 이상)	광주 자체항목
7	요양병원 입원	대구 자체항목
8	단기 입원 적정성	수원 자체항목
9	한방병원 장기입원 (근골격계 질환, 7일 이상)	의정부, 전주 자체항목

□ 심사대상 및 심사기준

연번	항목	심사대상 및 심사기준
1	척추수술	- 심사대상: 척추수술 (자-44 ~ 자-49-2) - 심사기준: 고시 제2015-139호(2015. 8. 1.) 등
2	Cone Beam CT (치과분야)	- 심사대상: Cone Beam CT (다-245-1) - 심사기준: 고시 제2017-173호(2017.10. 1.)
3	향정신성의약품 장기처방 (31일 이상)	- 심사대상: 향정신성의약품 원외처방 약제 - 심사기준: 고시 제2017-180호(2017.10. 1.)
4	견봉성형술 및 회전근개파열복원술	- 심사대상: 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술(자-93-1) - 심사기준: 행정해석 보험급여과-2502(2014. 8. 1.) 고시 제2017-152호(2017. 9. 1.)
5	의료급여 장기입원	- 심사대상: 입원진료 - 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원
6	종양표지자검사 (3종 이상)	- 심사대상: 종양검사 (누421, 누422, 누428~누432, 누434~누441) - 심사기준: 고시 제2017-265호(2018. 1. 1.)
7	약제다품목처방	- 심사대상: (19세 이상) 12품목 이상 원외처방 건 (18세 이하) 9품목 이상 원외처방 건 - 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 3. 약제의 지급 가. 처방․조제 (2),(6)
8	전산화단층영상진단 (CT, 2회 이상)	- 심사대상: 전산화단층영상진단 (다-245) - 심사기준: 고시 제2015-99호(2015. 6.15.)
9	한방병원 입원 (근골격계)	- 심사대상: 한방병원 근골격계 입원 건 - 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원
10	[광주] 갑상선 검사 (4종 이상)	심사대상: 의과 외래 갑상선 검사(26종 검사 중 4종 이상) 청구 명세서 ※ 갑상선 검사 ① 누-321: 갑상선관련항체 ② 누-323: 갑상선호르몬 등 ③ 누-324: 항갑상선글로불린항체 ④ 누-325: 갑상선자극호르몬 (* D325002, D325102 제외) ⑤ 누-425: 싸이로글로불린 심사기준: 갑상선 기능검사의 급여기준 (보건복지부 고시 제2017-265호, 2018.1.1. 시행) 등
11	[대구, 서울] 삼차원전산화단층영상진단 (CT, 흉부&복부)	- 심사대상: 삼차원 CT(흉부 HA474, 복부 HA475) - 심사기준: (고시 제2015-99호, 2015.6.15.)
12	[대구] 뇌성나트륨이노펩타이드, Pro-Brain Natriuretic Peptide 검사	- 심사대상: 심장표지자[정밀면역검사] (누406) - 심사기준: (고시 제2017-265호, 2018.1.1.)
13	[대구] 요양병원 입원	- 심사대상: 입원 진료 - 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원
14	[부산] 수술의 예방적 항생제 사용 (슬관절·고관절·견관절)	- 심사대상: 슬관절·고관절·견관절 수술 후 투여된 항생제(경구 & 비경구) 청구명세서 - 심사기준: (고시 제2013-127호, 2013.9.1.시행)
15	[수원] 단기입원 적성성	- 심사대상: 의과 단기입원 건 - 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙, 6. 입원
16	[의정부, 전주] 한방병원 장기입원 (근골격계 질환, 7일 이상)	- 심사대상 : 한방병원 입원(근골격계 질환) ※ 근골격계 질환 - 근육 골격계 계통 및 결합조직 질환(대분류기호_주상병 M) - 손상, 중독 및 외인에 의한 특정기타 결과(대분류기호_주상병 S) - 심사기준: 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 적용 기준 및 방법(제5조 제1항 관련) 6.입원