보건복지부 고시 제2018 - 206호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2018-200호, 2018.9.20.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2018년 9월 27일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위  일반사항 정신질환자의 의약분업 예외적용 기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	정신질환자의 의약분업 예외적용 기준	1. 약사법 제23조제4항제3호에 의거 “조현병 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자”에 대하여 조제하는 경우는 의약분업 적용 예외 대상이며, 이에 대한 판단은 환자의 진단명과 진료 당시 환자의 상태를 동시에 고려하여야 함 2. 따라서, 정신질환자(F20～F99)에 대하여 의료기관내에서 조제를 할 경우에는 “자신 또는 타인을 해칠 우려가 있다”고 판단되는 담당의사의 객관적인 소견(자신 또는 타인을 해한 환자의 과거력이나 진료기록, 또는 현재이후의 우려판단)을 첨부하여야 함. (EDI · 전산매체청구기관은 참조란에 기재)

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 갑상선기능검사란 중 정신건강의학과 상병에 실시한 갑상선기능검사의 급여기준란 및 캡슐내시경검사의 급여기준란을 각각 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
갑상선기능검사	정신건강의학과 상병에 실시한 갑상선기능검사의 급여기준	1. 정신건강의학과 상병에 실시한 누323 갑상선호르몬 등[정밀면역검사]-싸이록신, 트리요도타이로닌, 누325 갑상선자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 검사의 급여기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 우울증, 조울증, 조현병 등의 정신건강의학과 상병 치료초기에 갑상선질환과의 감별진단 목적으로 실시한 경우 나. 갑상선비대(Thyroid Hypertrophy) 등이 발생될 수 있는 Lithium 약제 투여를 투여한 경우 2. 다만, 누321 갑상선관련항체-항마이크로좀항체, 누324 항갑상선글로불린항체[정밀면역검사] 검사는 T3, T4, TSH 검사 상 이상이 있어 시행한 경우 인정함.
나765-1 캡슐내시경검사[소장질환 진단목적에 한함]	캡슐내시경검사의 급여기준	캡슐내시경검사의 급여기준은 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 적응증 1) 원인불명의 위장관 출혈 상부소화관내시경·결장경검사에서 출혈원인이 발견되지 않았으나, 소장에서의 지속적 또는 반복적 출혈이 의심되는 임상 소견이 있는 경우 2) 소장 크론병 결장경검사에서 크론병이 확인되지 않았으나, 크론병의 소장 침범이 의심되는 임상 소견이 있는 경우. 다만, 부득이하게 환자상태에 따라 결장경검사를 시행할 수 없는 경우에는 소장영상검사를 인정함 3) 소장 종양 또는 폴립증 소장영상검사에서 소장 종양 또는 폴립증이 의심되는 경우 4) 기타 소장질환 소장질환이 의심되나 타 검사방법으로 진단되지 않아 2차적으로 시행한 경우 나. 위 가. 적응증 중 4)에 해당하는 질환은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표1] 누591 핵산증폭 나. 정성그룹2란 중 (02) 다음에 (03) Helicobacter pylori[실시간중합효소연쇄반응법]을 다음과 같이 신설한다.

항목	제목	세부인정사항
누591 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	나. 정성그룹2	(03) Helicobacter pylori[실시간중합효소연쇄반응법]

Ⅰ. 행위 제4장 투약 및 조제료 제제료 산정방법란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	제제료 산정방법	약사법 제41조 및 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제54조에 의한 조제실 제제를 조제 투약한 경우에는 라1 퇴원환자 조제료, 라1-1 외래환자조제·복약지도료 또는 라2 입원환자 조제·복약지도료 소정점수의 50%를 제제료로 산정토록 되어 있는 바, 요양기관에서 동 제제료를 청구시에는 병원 제제약 내역 설명서에 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제53조에 의거, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장이 발급한 의료기관 조제실제제 제조품목 신고증을 첨부하여 제출하여야 함

Ⅰ. 행위 제7장 이학요법료 사45 심장재활란을 다음과 같이 변경한다.

항 목	제 목	세부인정사항
사45 심장재활	심장재활 급여기준	1. 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함 가. 급여대상 1) 심장 수술 또는 시술 환자 : 심장이식술, 심실 보조장치 치료술(VAD), 심장판막수술, 관상동맥 우회술(CABG), 관상동맥 중재술 2) 심박기(Pacemaker), 삽입형 제세동기(ICD), 심장 재동기화 치료기(CRT) 등을 삽입한 환자 3) 급성 심근경색증, 불안정성 협심증으로 입원치료를 받은 환자 4) 보상된 심부전(Compensated Heart Failure) 환자 5) 말초동맥질환(하지동맥의 협착, 대동맥 동맥류 및 박리 등)으로 수술 및 중재시술, 약물치료를 받은 환자 6) 약물로 조절되는 심방·심실성 부정맥, 심실세동·심장정지 경험자 7) 선천성 심장질환자 8) 우심실 부전이 예상되는 주요 폐 수술(폐전적출술, 폐엽절제술)을 시행한 환자 나. 인력기준 1) 재활의학과, 순환기내과, 흉부외과 전문의 중 1인 이상 2) 물리치료사, 간호사 각 1인 이상 ※ 상기 1), 2)의 인력이 상근하여야 하며, 심장재활 중 응급상황에 대비하여 산소공급 및 응급심폐소생술을 시행할 수 있어야 함 다. 시설·장비기준 1) 시설 : 심장재활이 원활히 이루어질 수 있는 일정한 면적의 치료실 2) 장비 가) 심장재활장비 : 부하심전도장치, 혈압감시기, 호흡가스분석기, 산소포화도 측정장치, 유·무선 심전도감시기, 트레드밀 및 자전거 에르고메타 운동기구 나) 응급심폐소생장비 : Emergency cart, 제세동기, 산소공급장치 2. 상기 가, 나, 다 모두를 충족한 경우 심장재활 프로그램별 수가산정방법은 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 심장재활교육 1) 의사, 간호사, 영양사 등 관련분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하여야 함 2) 교육방법은 별도공간에서 개별교육 하는 것을 원칙으로 하며, 교육시간은 60분 이상 실시하여야 함 나. 심장재활평가 : 심장재활 시작 첫 1년간 5회, 이후 추적평가는 연 1회 인정 다. 심장재활치료 1) 환자 상태에 따라 적절히 실시하되, 입원환자는 1일 2회, 외래환자는 최대 36회까지 인정 2) 물리치료사 1인이 최대 4일의 환자에게 동시 시행할 수 있으며, 환자 1인당 60분 이상 실시한 경우 인정 라. 운동능력이 저하되어 심장재활평가(심폐운동 부하검사)를 시행하기 어려운 환자에 한해서 6분 걷기검사를 한 경우 ‘나723 경피적 혈액산소포화도측정[1일당]’ 소정점수를 산정하고, 심장재활치료를 제7장 이학요법료 제1절에 분류된 단순운동치료, 제2절에 분류된 운동치료와 동시에 실시하는 경우 주된 항목의 소정점수만 산정함 마. 새로운 심장재활의 적응증이 발생하여 심장재활이 필요한 경우 심장재활 평가·치료를 다시 산정할 수 있음. 단, 심장재활교육은 산정 불가함

Ⅰ. 행위 제8장 정신요법료 일반사항 중 정신보건임상심리사가 실시한 정신요법료 인정여부란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
일반사항	정신건강임상심리사가 실시한 정신요법료 인정여부	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장[산정지침] (3)에서는 “(2)에서 규정한 분류항목 이외는 정신건강의학과 전문의 지도하에 정신건강의학과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 산정할 수 있다”라고 규정하고 있는 바, 정신건강임상심리사는 ‘상근하는 전문가’에 포함될 수 있으므로 해당 정신요법료를 산정할 수 있음.

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 체외금속 고정술의 인정기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자60-1 체외금속고정술	체외금속 고정술의 급여기준	체외금속고정술의 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 적응증 가. 왜소증 및 사지부동에 실시한 골연장술시 - 왜소증 : “기질적 왜소증에 실시한 사지골연장술의 급여 인정범위”에 해당되는 경우 - 사지부동 : 좌ㆍ우 길이 차이가 상지는 6cm 이상, 하지는 2.5cm 이상인 경우 나. 골 및 연부조직의 기형 및 결손 - 단지증 상병에는 1cm 이상 단축이 있는 경우 다. 악성종양 절제술, 만성골수염 등으로 인한 골소실 라. 후 외상성 및 후 감염성 골단판 손상 마. 불유합 및 부정유합 바. 관절고정술에 선별적으로 시행시 사. 골절 (1) 일반적인 인정기준 (가) Intra-articular comm. Fx (knee, ankle, wrist, elbow) (나) 간부의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 시행 시 (2) 소아골절의 인정기준 (가) 위의 "(1) 일반적인 인정기준"에 해당하는 경우 (나) 6-10세 사이의 다발성 장관골 골절을 동반한 대퇴골 간부골절 (다) 대퇴골 간부골절에서 비수술적 방법으로 치료 중 교정이 필요할 정도의 단축 또는 각변형이 진행하는 경우 2. 수가산정방법 동일부위에 자60 사지골절정복술 또는 자30 절골술과 자60-1 체외금속고정술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. 3. 치료재료 산정방법 치료재료는 체내고정용 재료와 체외고정용 기구로 구분하여 보상토록 하되 반드시 요양기관에서 직접 구입·사용하여야 함. 가. 체외 고정용 : 제품별 요양기관 실구입가÷재사용 가능 횟수 나. 체내 고정용 : 제품별 요양기관 실구입가×실사용 갯수

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 자654 부정맥의 고주파절제술란 다음에 자654-1 부정맥의 냉각절제술란을 다음과 신설한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자654-1 부정맥의 냉각절제술	부정맥의 냉각풍선절제술의 급여기준	부정맥의 냉각풍선절제술은 부정맥의 근본적인 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 심방세동(Atrial Fibrillation) 1) 항부정맥 약제(class Ⅰ 또는 class Ⅲ) 중 1가지 이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로, 약제 투여 전ㆍ후 심전도검사에서 심방세동이 증명된 경우 2) 약물치료에 실패하여 약제를 투여하지 못하거나, 항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능부전을 동반한 빈맥-서맥 증후군에서와 같이 약제유지가 불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우 3) 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후에 실시하되, 심전도상 심방세동 또는 심방빈맥의 재발이 증명된 경우 나. 상기 가. 이외 냉각풍선절제술이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 인정함

Ⅰ. 행위 제9장 처치 및 수술료 등 자664 혈관색전술란 중 골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술 인정기준란을 다음과 같이 한다.

항 목	제 목	세부인정사항
자664 혈관색전술	골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술 급여기준	골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술은 약물치료(호르몬치료, 진통제 등)에 반응하지 않는 환자에서 난소정맥 조영술상 정맥판의 기능부전으로 인한 역류가 확인된 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 1. 자궁정맥과 난소정맥총의 울혈이 있는 경우 2. 골반정맥총에서 조영제의 비정상적 정체가 있는 경우 3. 반대측 골반정맥, 음문정맥, 대퇴피하정맥으로 조영제가 유입되는 경우

Ⅲ. 치료재료 제1장 일반사항 안전주사기(TP2000 Safety Syringe 등)와 안전정맥내유치침 (Protective Plus I.V Catheter 등)의 요양급여대상여부란을 삭제한다.

Ⅲ. 치료재료 제2장 검사료 중 엔도사이트(endocyte)의 별도 산정여부란과 “Endo 26”과 “Pipelle Endometrial Suction Curette”의 요양급여 대상여부란을 각각 삭제한다.

Ⅲ. 치료재료 제4장 처치 및 수술료 등 필름 드레싱류의 급여기준란을 다음과 같이 한다.

제 목	세부인정사항
필름 드레싱류 및 필름 드레싱류, 항균 성분함유의 급여기준	필름 드레싱류 및 필름 드레싱류, 항균 성분함유는 염증반응이 없는 상처부위(Clean Wound)에 사용하는 재료로 1회 사용으로 장기간의 드레싱 유지가 가능하여 처치횟수 감소의 장점이 있으므로 다음의 경우에 실사용량으로 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. Central Venous Catheter(PICC, Port 포함) site 나. Skin Graft Donor Site 2. 상기 1.의 급여대상 이외에 사용 시는 해당 처치 및 수술료에 포함되므로 그 비용을 별도 산정할 수 없음.

Ⅲ. 치료재료 제6장 내시경하 시술료 Applied forte의 요양급여 대상여부란을 삭제한다.

부      칙

이 고시는 2018년 10월 1일부터 시행한다. 다만, 다음 각 호의 개정항목은 각 호에 기재된 날부터 시행한다.

1. Ⅰ. 행위 제2장 검사료 [별표1] 누591 핵산증폭 나. 정성그룹2 (3) Helicobacter pylori[실시간중합효소연쇄반응법] : 2018년 11월 1일

2. Ⅰ. 행위 제7장 이학요법료 사45 심장재활 급여기준 : 2018년 9월 28일

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

현 행				개 정
항목	제목	세부인정사항		항목	제목	세부인정사항
Ⅰ. 행위 일반사항				Ⅰ. 행위 일반사항
일반사항	정신질환자의 의약분업 예외적용 기준	1. 약사법 제23조제4항제3호에 의거 “정신분열증 또는 조울증 등으로 인하여 자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신질환자”에 대하여 조제하는 경우는 의약분업 적용 예외 대상이며, 이에 대한 판단은 환자의 진단명과 진료 당시 환자의 상태를 동시에 고려하여야 함 2. 따라서, 정신질환자(F20～F99)에 대하여 의료기관내에서 조제를 할 경우에는 “자신 또는 타인을 해(害)할 우려가 있다”고 판단되는 담당의사의 객관적인 소견(자신 또는 타인을 해한 환자의 과거력이나 진료기록, 또는 현재이후의 우려판단)을 첨부하여야 함. (EDI · 전산매체청구기관은 참조란에 기재) 3. 다만, 의료급여수가의기준및일반기준에 의거 정액수가를 산정하여야 하는 의료급여 정신질환자는 제외함.		일반사항	정신질환자의 의약분업 예외적용 기준	1. 약사법 제23조제4항제3호에 의거 “조현병 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자”에 대하여 조제하는 경우는 의약분업 적용 예외 대상이며, 이에 대한 판단은 환자의 진단명과 진료 당시 환자의 상태를 동시에 고려하여야 함. 2. 따라서, 정신질환자(F20～F99)에 대하여 의료기관내에서 조제를 할 경우에는 “자신 또는 타인을 해칠 우려가 있다”고 판단되는 담당의사의 객관적인 소견(자신 또는 타인을 해한 환자의 과거력이나 진료기록, 또는 현재이후의 우려판단)을 첨부하여야 함. (EDI · 전산매체청구기관은 참조란에 기재) <삭 제>
제2장 검사료				제2장 검사료
갑상선기능검사	정신건강의학과 상병에 실시한 갑상선기능검사의 급여기준	1. 정신건강의학과 상병에 실시한 누323 갑상선호르몬 등[정밀면역검사]-싸이록신, 트리요도타이로닌, 누325 갑상선자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 검사의 급여기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 우울증, 조울증, 정신분열증 등의 정신과 상병 치료초기에 갑상선질환과의 감별진단 목적으로 실시한 경우 나. 갑상선비대(Thyroid Hypertrophy) 등이 발생될 수 있는 Lithium 약제 투여를 투여한 경우 2. 다만, 누321 갑상선관련항체-항마이크로좀항체, 누324 항갑상선글로불린항체[정밀면역검사] 검사는 T3, T4, TSH 검사 상 이상이 있어 시행한 경우 인정함.		갑상선기능검사	정신건강의학과 상병에 실시한 갑상선기능검사의 급여기준	1. 정신건강의학과 상병에 실시한 누323 갑상선호르몬 등[정밀면역검사]-싸이록신, 트리요도타이로닌, 누325 갑상선자극호르몬[정밀면역검사]-갑상선자극호르몬 검사의 급여기준은 다음과 같이함. - 다 음 - 가. 우울증, 조울증, 조현병 등의 정신건강의학과 상병 치료초기에 갑상선질환과의 감별진단 목적으로 실시한 경우 나. 갑상선비대(Thyroid Hypertrophy) 등이 발생될 수 있는 Lithium 약제 투여를 투여한 경우 2. 다만, 누321 갑상선관련항체-항마이크로좀항체, 누324 항갑상선글로불린항체[정밀면역검사] 검사는 T3, T4, TSH 검사 상 이상이 있어 시행한 경우 인정함.
나765-1 캡슐내시경검사[소장질환 진단목적에 한함]	캡슐내시경검사의 급여기준	캡슐내시경검사는 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 적응증 1) 원인불명의 위장관 출혈 위·대장내시경검사에서 출혈원인이 발견되지 않았으나, 지속적이거나 반복적인 출혈이 있어 소장 출혈이 의심되는 경우 2) 소장 크론병 소장영상검사에서 소장 크론병이 확진되지 않았으나, 임상적으로 크론병의 소장 침범이 강력히 의심되는 경우 3) 소장 종양 소장영상검사에서 소장 종양(병변)이 강력히 의심되는 경우 4) 기타 소장질환 소장질환이 강력히 의심되나 타 검사방법으로 진단되지 않아 2차적으로 시행한 경우 나. 실시횟수: 진단 시 1회 인정함. 다만, 아래에 해당하는 경우에는 추가로 인정할 수 있음 1) 이전 캡슐내시경검사에서 소장 출혈이 확인되지 않았으나, 현성출혈(overt bleeding)이 지속적이거나 반복적인 경우 2) Peutz-Jeghers syndrome은 시술 후 경과관찰이 필요한 경우 다. 위 가. 적응증 중 2)~4)에 해당하는 질환은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함.		나765-1 캡슐내시경검사[소장질환 진단목적에 한함]	캡슐내시경검사의 급여기준	캡슐내시경검사의 급여기준은 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 적응증 1) 원인불명의 위장관 출혈 상부소화관내시경·결장경검사에서 출혈원인이 발견되지 않았으나, 소장에서의 지속적 또는 반복적 출혈이 의심되는 임상 소견이 있는 경우 2) 소장 크론병 결장경검사에서 크론병이 확인되지 않았으나, 크론병의 소장 침범이 의심되는 임상 소견이 있는 경우. 다만, 부득이하게 환자상태에 따라 결장경검사를 시행할 수 없는 경우에는 소장영상검사를 인정함 3) 소장 종양 또는 폴립증 소장영상검사에서 소장 종양 또는 폴립증이 의심되는 경우 4) 기타 소장질환 소장질환이 의심되나 타 검사방법으로 진단되지 않아 2차적으로 시행한 경우 <삭 제> 나. 위 가. 적응증 중 4)에 해당하는 질환은「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 80%로 적용함
[별표1]				[별표1]
누591 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	나. 정성그룹2	(01) Chlamydia[중합효소연쇄반응교잡반응법] (02) Mycoplasma pneumoniae[실시간중합효소연쇄반응법 <신 설>	누591 핵산증폭	각 분류항목별 세부 검사항목	나. 정성그룹2		(01)~(02) 현행과 같음 (03) Helicobacter pylori [실시간중합효소연쇄반응법]
제4장 투약 및 조제료				제4장 투약 및 조제료
일반사항	제제료 산정방법	약사법 제41조 및 동법 시행규칙 제17조 규정에 의한 조제실 제제를 조제 투약한 경우에는 라1 퇴원환자조제료, 라1-1 외래환자조제·복약지도료 또는 라2 입원환자 조제·복약지도료 소정금액의 50%를 제제료로 산정토록 되어 있는 바, 요양기관에서 동 제제료를 청구시에는 병원 제제약 내역 설명서에 약사법 시행규칙 제16조에 의거, 시·도지사 또는 시장·군수가 교부한 의료기관 조제실 제제신고증을 첨부하여 제출하여야 함		일반사항	제제료 산정방법	약사법 제41조 및 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제54조에 의한 조제실 제제를 조제 투약한 경우에는 라1 퇴원환자 조제료, 라1-1 외래환자조제·복약지도료 또는 라2 입원환자 조제·복약지도료 소정점수의 50%를 제제료로 산정토록 되어 있는 바, 요양기관에서 동 제제료를 청구시에는 병원 제제약 내역 설명서에 의약품 등의 안전에 관한 규칙 제53조에 의거, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장이 발급한 의료기관 조제실제제 제조품목 신고증을 첨부하여 제출하여야 함
제7장 이학요법료				제7장 이학요법료
사45 심장재활	심장재활 급여기준	1. 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함 가. 급여대상 1) 심장 수술 또는 시술 환자 : 심장이식술, <신설>, 심장판막수술, 관상동맥 우회술(CABG), 관상동맥 중재술 2)~8) <생략> 나. 인력기준 1) 재활의학과, 순환기내과, 흉부외과 전문의 중 1인 이상 2) 물리치료사, 간호사 각 1인 이상 ※ 상기 1), 2)의 인력이 상근하여야 하며, 심장재활 중 응급상황에 대비하여 산소공급 및 응급심폐소생술을 시행할 수 있어야 함 다. 시설·장비기준 1) 시설 : 심장재활이 원활히 이루어질 수 있는 일정한 면적의 치료실 2) 장비 가) 심장재활장비 : 부하심전도장치, 혈압감시기, 호흡가스분석기, 산소포화도 측정장치, 유·무선 심전도감시기, 트레드밀 및 자전거 에르고메타 운동기구 나) 응급심폐소생장비 : Emergency cart, 제세동기, 산소공급장치 2. 상기 가, 나, 다 모두를 충족한 경우 심장재활 프로그램별 수가산정방법은 다음과 같이 함 - 다 음 - 가. 심장재활교육 1) 의사, 간호사, 영양사 등 관련분야 상근 전문 인력으로 교육팀을 구성하되, 반드시 의사를 포함하여 3개 이상의 직종을 활용하여 운영하여야 함 2) 교육방법은 별도공간에서 개별교육 하는 것을 원칙으로 하며, 교육시간은 60분 이상 실시하여야 함 나. 심장재활평가 : 심장재활 시작 첫 1년간 5회, 이후 추적평가는 연 1회 인정 다. 심장재활치료 1) 환자 상태에 따라 적절히 실시하되, 입원환자는 1일 2회, 외래환자는 최대 36회까지 인정 2) 물리치료사 1인이 최대 4일의 환자에게 동시 시행할 수 있으며, 환자 1인당 60분 이상 실시한 경우 인정 라. 운동능력이 저하되어 심장재활평가(심폐운동 부하검사)를 시행하기 어려운 환자에 한해서 6분 걷기검사를 한 경우 ‘나723 경피적 혈액산소포화도측정[1일당]’ 소정점수를 산정하고, 심장재활치료를 제7장 이학요법료 제1절에 분류된 단순운동치료, 제2절에 분류된 운동치료와 동시에 실시하는 경우 주된 항목의 소정점수만 산정함 마. 새로운 심장재활의 적응증이 발생하여 심장재활이 필요한 경우 심장재활 평가·치료를 다시 산정할 수 있음. 단, 심장재활교육은 산정 불가함.		사45 심장재활	심장재활 급여기준	1. 심장재활(Cardiac Rehabilitation)은 심혈관질환 위험인자 교정, 운동능력의 정확한 평가, 운동요법을 통해 심폐운동능력 향상을 목표로 하는 통합적 재활 프로그램으로 다음의 요건을 모두 충족한 경우 인정함 가. 급여대상 1) 심장 수술 또는 시술 환자 : 심장이식술, 심실 보조장치 치료술(VAD), 심장판막수술, 관상동맥 우회술(CABG), 관상동맥 중재술 <이하 현행과 같음>
제8장 정신요법료				제8장 정신요법료
일반사항	정신보건임상심리사가 실시한 정신요법료 인정여부	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장[산정지침] (3)에서는 “(2)에서 규정한 분류항목 이외는 정신건강의학과 전문의 지도하에 정신건강의학과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 산정할 수 있다”라고 규정하고 있는 바, 정신보건임상심리사는 ‘상근하는 전문가’에 포함될 수 있으므로 해당 정신요법료를 산정할 수 있음.		일반사항	정신건강임상심리사가 실시한 정신요법료 인정여부	건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제8장[산정지침] (3)에서는 “(2)에서 규정한 분류항목 이외는 정신건강의학과 전문의 지도하에 정신건강의학과 전공의 또는 상근하는 전문가(정신간호사, 사회복지사 등)가 실시한 경우에도 산정할 수 있다”라고 규정하고 있는 바, 정신건강임상심리사는 ‘상근하는 전문가’에 포함될 수 있으므로 해당 정신요법료를 산정할 수 있음.
제9장 처치 및 수술료 등				제9장 처치 및 수술료 등
자60-1 체외금속고정술	체외금속 고정술의 인정기준	체외금속고정술의 인정 기준은 다음과 같이 함 - 다 음 - 1. 적응증 가. 왜소증 및 사지부동에 실시한 골연장술시 - 왜소증 : “기질적 왜소증에 실시한 사지골연장술의 급여 인정범위”에 해당되는 경우 - 사지부동 : 좌ㆍ우 길이 차이가 상지는 6cm 이상, 하지는 3cm 이상인 경우 나. 골 및 연부조직의 기형 및 결손 - 단지증 상병에는 1cm 이상 단축이 있는 경우 다. 악성종양 절제술, 만성골수염 등으로 인한 골소실 라. 후 외상성 및 후 감염성 골단판 손상 마. 불유합 및 부정유합 바. 관절고정술에 선별적으로 시행시 사. 골절 (1) 일반적인 인정기준 (가) Intra-articular comm. Fx (knee, ankle, wrist, elbow) (나) 간부의 분쇄골절, 개방성 골절에 선별적으로 시행 시 (2) 소아골절의 인정기준 (가) 위의 "(1) 일반적인 인정기준"에 해당하는 경우 (나) 6-10세 사이의 다발성 장관골 골절을 동반한 대퇴골 간부골절 (다) 대퇴골 간부골절에서 비수술적 방법으로 치료 중 교정이 필요할 정도의 단축 또는 각변형이 진행하는 경우 2. 수가산정방법 동일부위에 자60 사지골절정복술 또는 자30 절골술과 자60-1 체외금속고정술을 동시 실시시 제9장 처치 및 수술료 등[산정지침] (5)항에 의거 주된 수술 100%, 그외 수술 50%[종합병원(상급종합병원 포함)은 70%]를 산정함. 3. 치료재료 산정방법 치료재료는 체내고정용 재료와 체외고정용 기구로 구분하여 보상토록 하되 반드시 요양기관에서 직접 구입·사용하여야 함. 가. 체외 고정용 : 제품별 요양기관 실구입가÷재사용 가능 횟수 나. 체내 고정용 : 제품별 요양기관 실구입가×실사용 갯수		자60-1 체외금속고정술	체외금속 고정술의 급여기준	체외금속고정술의 급여기준은 다음과 같이 함. - 다 음 - 1. 적응증 가. 왜소증 및 사지부동에 실시한 골연장술시 - 왜소증 : (현행과 같음) - 사지부동 : 좌ㆍ우 길이 차이가 상지는 6cm 이상, 하지는 2.5cm 이상인 경우 (이하 현행과 같음)
자664 혈관색전술	골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술 인정기준	골반울혈증후군 시행한 난소정맥색전술은 약물치료(호르몬치료, 진통제 등)에 반응하지 않는 환자에서 난소정맥 조영술상 정맥판의 기능부전으로 인한 역류가 확인된 다음과 같은 경우에 인정함. - 다 음 - 1. 자궁정맥과 난소정맥총의 울혈이 있는 경우 2. 골반정맥총에서 조영제의 비정상적 정체가 있는 경우 3. 반대측 골반정맥, 음문정맥, 대퇴피하정맥으로 조영제가 유입되는 경우		자664 혈관색전술	골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술 급여기준	골반울혈증후군에 시행한 난소정맥색전술은 약물치료(호르몬치료, 진통제 등)에 반응하지 않는 환자에서 난소정맥 조영술상 정맥판의 기능부전으로 인한 역류가 확인된 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 1. 자궁정맥과 난소정맥총의 울혈이 있는 경우 2. 골반정맥총에서 조영제의 비정상적 정체가 있는 경우 3. 반대측 골반정맥, 음문정맥, 대퇴피하정맥으로 조영제가 유입되는 경우
<신설>	<신설>	<신설>		자654-1 부정맥의 냉각절제술	부정맥의 냉각풍선절제술의 급여기준	부정맥의 냉각풍선절제술은 부정맥의 근본적인 치료방법임을 입증할 수 있는 근거가 있는 경우에 시행함을 원칙으로 하며, 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 심방세동(Atrial Fibrillation) 1) 항부정맥 약제(class Ⅰ 또는 class Ⅲ) 중 1가지 이상을 6주 이상 충분한 용량으로 투여한 이후에도 증상이 조절되지 않는 심방세동으로, 약제 투여 전ㆍ후 심전도검사에서 심방세동이 증명된 경우 2) 약물치료에 실패하여 약제를 투여하지 못하거나, 항부정맥 약제에 대한 부작용 또는 동결절 기능부전을 동반한 빈맥-서맥 증후군에서와 같이 약제유지가 불가능한 심방세동으로서 심전도에 의해 확인된 경우 3) 재시술은 이전 시술 후 3개월이 경과된 이후에 실시하되, 심전도상 심방세동 또는 심방빈맥의 재발이 증명된 경우 나. 상기 가. 이외 냉각풍선절제술이 반드시 필요한 경우 진료내역 및 담당의사의 소견서 등을 참조하여 사례별로 인정함
Ⅲ. 치료재료 제1장 일반사항				Ⅲ. 치료재료 제1장 일반사항
제목		세부인정사항		제목		세부인정사항
안전주사기(TP2000 Safety Syringe 등)와 안전정맥내유치침 (Protective Plus I.V Catheter 등)의 요양급여대상여부		안전주사기(TP2000 Safety Syringe 등)와 안전정맥내유치침(Protective Plus I.V Catherer 등)은 Needle-Stick 상해(혈액이 묻은 바늘 등에 찔리는 사고)를 보다 근본적으로 예방하고자 안전장치를 부착하여 고안한 제품으로 의료종사자를 혈액매개성질환으로부터 보호할 수 있는 장점이 있으나 이는 요양기관에서 담당할 관리비 측면의 비용이므로, 안전주사기(TP2000 Safety Syringe 등)는 관련 행위의 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 안전정맥내유치침(Protective Plus I.V Catheter 등)은 상대가치점수 5.42점을 보상하는 정맥내 유치침과 동일한 기준을 적용함.		<삭제>
제2장 검사료				제2장 검사료
엔도사이트(endocyte)의 별도 산정여부		자궁내막암 검사기구인 “엔도사이트(Endocyte)”는 소정 검사료에 포함되므로 별도 산정할 수 없음.		<삭제>
“Endo 26”과 “Pipelle Endometrial Suction Curette”의 요양급여 대상여부		“Endo 26” 과 “Pipelle Endometrial Suction Curette”은 자궁내막 생검기구로 ｢요양급여의적용기준및방법에관한세부사항｣에 자궁내막암 검사기구인 ENDOCYTE가 소정 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없으므로 동 재료도 별도 산정할 수 없음.		<삭제>
제4장 처치 및 수술료 등				제4장 처치 및 수술료 등
필름 드레싱류의 급여기준		1. 투명한 반투과성 막의 필름 드레싱류(Tegaderm 등)는 염증반응이 없는 상처부위(clean wound)에 접착시켜 사용하는 재료로 1회 사용으로 장기간(3∼4일간)의 드레싱 유지가 가능하여 처치횟수 감소의 장점이 있으므로 다음의 경우에 사용 시 실사용량으로 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. Central Venous Catheter(PICC, Port 포함) site 나. Skin Graft Donor site 2. 상기 1.의 급여대상 이외에 사용 시는 해당 처치 및 수술료에 포함되므로 그 비용을 별도 산정할 수 없음.		필름 드레싱류 및 필름 드레싱류, 항균 성분함유의 급여기준			1. 필름 드레싱류 및 필름 드레싱류, 항균 성분함유는 염증반응이 없는 상처부위(Clean Wound)에 사용하는 재료로 1회 사용으로 장기간의 드레싱 유지가 가능하여 처치횟수 감소의 장점이 있으므로 다음의 경우에 실사용량으로 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. Central Venous Catheter(PICC, Port 포함) site 나. Skin Graft Donor Site 2. 상기 1.의 급여대상 이외에 사용 시는 해당 처치 및 수술료에 포함되므로 그 비용을 별도 산정할 수 없음.
제6장 내시경하 시술료				제6장 내시경하 시술료
“Applied Forte”의 요양급여 대상여부		“Applied Forte”는 요관경, 결석제거용 기구가 통과할 수 있도록 요관을 확장시킬 때 사용하는 기구로 소정 행위료에 포함되어 별도 산정할 수 없음		<삭제>

신구조문 대비표