2021년∼2022년 의료질평가 지표 안내

< 개선 방향 >

‣ (2021~2022년 평가 공통) 코로나19 확산에 대응하여 의료기관의 코로나19 환자 치료 적극 참여 유도 및 이에 대한 기여도를 의료질평가에 반영

‧ (2022년 평가) 2020년 개편에 따른 큰 틀을 유지하면서, 각 계 의견수렴 및 의료질평가 심의위원회 심의를 통해 세부기준 개선

‧ (2021년 평가) 기 공지된 지표에 대한 세부내용 조정 (평가계획은 2021년 6월 중 공고 예정)

1. (2021년~2022년 공통) 코로나19 환자 진료기관 의료질평가 적용

□ (공공성 영역) 간호․간병통합서비스 참여 평가 적용

- 코로나19 환자 치료를 위해 간호‧간병통합서비스 병동을 전환‧운영한 의료기관은 ②운영 비율 만점(2점) 적용

구분

2021년 기준

코로나19 환자 치료 전환‧운영*

○ 산출식 = ① 지정 비율(3점) + ② 운영 비율(2점) (총 5점)

①

지정 비율

(3점)

(㉮, ㉯ 중

높은 점수)

㉮

지정 병상	× 100
최대 참여가능 (일반)병상

50% 이상: 1점

75% 이상: 2점

100% 이상: 3점

㉯

지정 병상	× 100
총 허가 (일반)병상

30% 이상: 1점

40% 이상: 2점

50% 이상: 3점

현행 동일

②

운영 비율

(2점)

(㉮, ㉯ 중

높은 점수)

㉮

운영 병상	× 100
최대 참여가능 (일반)병상

50% 이상: 1점

75% 이상: 2점

㉯

운영 병상	× 100
총 허가 (일반)병상

30% 이상: 1점

40% 이상: 2점

간호‧간병통합서비스 병동을 코로나19 환자 치료를 위한 병상으로 전환‧운영한 경우

2점 인정

* 간호‧간병통합서비스 병동에 코로나19 환자가 입원하여 치료한 명세서가 청구된 기관

※ 코로나19 환자 진료로 간호‧간병통합서비스 병동 운영 등에 영향을 미친 경우의료기관에 불이익이 되지 않도록 심의 추진

□ 코로나19 상황에 따른 평가 방안

① 코로나19 거점전담병원 지정 기관

- (적용 방안) 코로나19 거점전담병원 지정 시 평가등급 1등급 상승

구분	평가 적용 방안
’21~’22년 평가대상 의료기관	’21~’22년 평가등급* 1등급 상승
’21~’22년 평가대상이 아닌 의료기관**	’21~’22년 평가등급* 4등급으로 인정

* 환자안전･의료질･공공성･전달체계 및 지원활동 영역 평가등급

** 평가연도 전년도 1~12월(12개월) 진료실적 미충족 의료기관

② 코로나19 중증환자 수용 정도에 따른 평가점수 가산

- (관련 평가 기준)

「의료질평가지원금 산정을 위한 기준」고시

[별표2] 종합병원 세부평가방법

3. 평가방법

아. 그 밖에 보건의료정책에 대한 기여도 등이 인정되는 경우 평가점수에 별도 가산할 수 있다.

- (점수 가산) 의료기관의 코로나19 중환자 치료 기여도에 따라 가산

* 세부기준 및 가산 점수 등은 추후 논의 예정

- (등급 산출) 전체 평가등급* 산출 후 점수 가산 → 가산된 평가점수가 등급 구간보다 상향된 경우 등급 상승

* 환자안전･의료질･공공성･전달체계 및 지원활동 영역 평가등급

** 가산대상 의료기관 등급이 상승하더라도 타 의료기관 등급 변동은 없음

③ 코로나19 영향 지표 및 의료기관 평가 적용 방안

- 코로나19 영향 예상 지표 적용 방안

지표	적용 방안
의료기관 인증	코로나19로 ‘인증조사 일정 연기 요청’ 기관의 경우 - 재인증 조사결과가 나오는 시점까지 인증 효력 유지
진료실적 관련 지표	코로나19 진료 청구명세서 산출 제외 - 특정내역 MT043, 3/02 기재 청구건 산출 제외

* 상기 지표 외 코로나19 환자 진료로 인한 영향 지표의 적용 방안은 추후 논의 예정

- (코로나19 영향 의료기관) 평가 적용 방안 추후 논의 예정

2. 2021년 의료질평가

□ 지표 세부기준 조정

○ (환자안전 영역) 입원환자당 간호사수 및 경력간호사 비율

- (경력간호사 배수) 간호사 수 산정 시 경력간호사는 1.5배수 적용

현 행 (’19.12.31. 공지)	조 정 (’21년 기준)
○ 입원환자당 간호사수로 통합 산출 - 간호사 수 산정 시 동일 의료기관 3년 이상 경력간호사는 일정 배수 적용 (배수 적용방안은 추후 결정)	○ 입원환자당 간호사수로 통합 산출 - 간호사 수 산정 시 동일 의료기관 3년 이상 경력간호사는 1.5 배수 적용

○ (환자안전 영역) 감염관리체계 운영

- (교육 이수 기준) 4사분기 변경 인력의 교육 이수 기준 완화

현 행 (’19.12.31. 공지)	조 정 (’21년 기준)
○ 감염관리 전담인력에 대해, 「의료법 시행규칙」별표8의2에 따른 병상 당 인력배치 기준 충족 시 인정	좌 동
-	○ 배치된 인력은 「의료법 시행규칙」별표8의3에서 정한 교육기준에 따른 교육 이수 - 4사분기(10∼12월) 변경 인력의 경우, 평가연도 1사분기(1월∼3월)까지 교육 이수 인정 *「의료법 시행규칙」에 해당하는 교육으로 이수증 발급된 경우만 인정

○ (의료질 영역) 연명의료 자기결정 존중비율

- (최소 이행 기준) 연명의료결정 이행 6건 미만 기관 최저점 부여

현 행 (’19.12.31. 공지)

조 정 (’21년 기준)

* ’21년 평가 시 최소 이행 건수 적용 및 구간 상향 조정 검토

- 자기결정 존중비율에 따라 4개 구간으로 적용

점수	자기결정 존중비율
3	40% 이상
2	20% 이상∼40% 미만
1	0% 초과∼20% 미만
0	0%

○ 이행 건수 6건 미만인 경우 최저 점수 부여 (비율 최대구간 현행 유지)

- 자기결정 존중비율 및 연명의료결정 이행 건수에 따라 5개 구간으로 적용

점수	존중비율 및 이행 건수
3	40% 이상
2	20% 이상∼40% 미만
1	0% 초과∼20% 미만
0	0%
0.5	6건 미만

○ (공공성 영역) 응급의료의 적정성

- (세부지표 구간화) 응급의료기관평가 등급으로 의료질평가 구간 적용

현 행 (’20년 기준)

조 정 (’21년 기준)

○ 세부지표 평가점수 산출기관의 순위 퍼센타일에 따라 6개 구간으로 적용

점수	평가점수 순위 퍼센타일
2.0	80퍼센타일 이상
1.6	60퍼센타일 이상∼80퍼센타일 미만
1.2	40퍼센타일 이상∼60퍼센타일 미만
0.8	20퍼센타일 이상∼40퍼센타일 미만
0.4	20퍼센타일 미만
0	평가점수 미산출

○ 세부지표의 응급의료기관평가 등급에 따른 구간 적용

세부지표	평가등급
전담전문의	5등급
전문간호사
중증상병해당환자의 재실시간	4등급
중증상병해당환자 분담률과 구성비
최종 치료 제공률

○ (공공성 영역) 중증도 보정 평균재원일수

- (구간 세분화) 최고‧최저 구간 유지하면서 중간 구간 세분화

현 행 (’20년 기준)

조 정 (’21년 기준)

○ 중증도 보정 평균재원일수 정규분포 비율에 따라 3개 구간 적용

점수	비율
3	30.0% 이하
2	30.0% 초과∼70.0% 미만
1	70.0% 이상

○ 중증도 보정 평균재원일수 정규분포 비율에 따라 4개 구간 적용

점수	비율
4	30.0% 이하
3	30.0% 초과∼50.0% 이하
2	50.0% 초과∼70.0% 미만
1	70.0% 이상

○ (전달체계 및 지원활동 영역) 외래 경증질환 비율

- (산정특례 대상 제외 규정) 청구코드(특정기호 V100) 활용 산출 불가로 ’21년 평가 시 제외 미적용 (관련 규정* 개정에 따라 ’22년 평가시 적용)

* ‘약국 요양급여비용 본인부담률 차등 적용에 관한 지침’ (’20.12.24.개정)

현 행	개 정
○ (예외‧제외규정) 제외하는 경우는 다음과 같으며, 특정기호 ‘V100’을 기재 가. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 [별표6] 제2호 해당 나. 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항관련 [별표2] 제1항 다목3)	○ (예외‧제외규정) 제외하는 경우는 다음과 같으며, ‘가’의 경우만 특정기호 ‘V100’을 반드시 기재 가. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 [별표6] 제2호 해당 나. 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항관련 [별표2] 제1항 다목3)

○ (교육수련 영역) 전공의 수 대비 적정 지도전문의 확보, 지도전문의 수 대비 적정 진료실적

- (기준시점) 지표 산출 자료의 기준시점 조정

지표명	현 행 (’20년 기준)	조 정 (’21년 기준)
전공의 수 대비 적정 지도전문의 확보	○ 전속‧지도전문의: 2019년 9월 말 기준 ○ 전공의 정원: 2020년 전공의 정원	○ 전속‧지도전문의: 2021년 3월 말 기준 ○ 전공의 정원: 2021년 3월 기준
지도전문의 수 대비 적정 진료실적	○ 진료실적: 2018년, 1년 동안 ○ 전속‧지도전문의: 2019년 9월 말 기준	○ 진료실적: 2020년, 1년 동안 ○ 전속‧지도전문의: 2021년 3월 말 기준

□ 시범지표 세부기준

○ (공공성 영역) 중증외상환자 치료 (시범지표)

- (평가대상 구분) A군은 중증외상환자의 최종적 치료 담당 유도, B군은 상대적 경증환자 치료 담당

- (산출 방법) 최종수용 비율 구간별 상중하 평가

구 분

A군

B군

평가대상

권역외상센터, 권역응급의료센터,

상급종합병원

지역응급의료센터, 지역응급의료기관

최종수용 비율

산출식

진료 후 귀가, 입원 등* 적정 치료된 중증외상환자(최종수용 환자)	× 100
의료기관에 내원한 중증외상환자

진료 후 귀가, 입원 등* 적정 치료된 경증외상환자(최종수용 환자)	× 100
의료기관에 내원한 경증외상환자

* 응급실 내 진료 후 호전되어 귀가하는 경우 포함, 전원은 사례별 적정성 판단이 필요하므로 제외

중증도

판단

중증외상환자: ICISS* 0.765 미만

경증외상환자: ICISS 0.765 이상

* ICISS(ICD based Injury Severity Score): 유형이 다른 외상의 중증도를 동일한 척도로 판단할 수 있는 지표, 낮을수록 중증

구간화

구분	최종수용 환자수	최종수용 비율
상	400명 이상	90% 이상
중		80%∼90% 미만
하		80% 미만

구분	최종수용 환자수	최종수용 비율
상	3000명 이상	95% 이상
중		90%∼95% 미만
하		90% 미만

- (평가 자료) 국가응급진료정보망(NEDIS)의 응급진료정보 활용

□ 그 외 개선 사항

○ 의료기관의 질 향상 노력에 대한 보상

- (대상 기관) ‘환자안전‧의료질‧공공성‧전달체계 및 지원활동 영역’의 등급이 전년 동일 4·5등급(전문병원 다‧라등급) 기관 중 의료질 향상 기관*

* 전년도 대비 점수 향상률이 15% 이상인 기관

- (보상 방안) ‘환자안전‧의료질‧공공성‧전달체계 및 지원활동 영역’의 의료질평가지원금 일정 비율 가산

* 의료질 향상 기관 및 보상 방안은 관련 고시** 개정 후 추후 안내 예정

** 「의료질평가지원금 산정을 위한 기준」, 「건강보험 행위급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

○ 업무정지 행정처분 기관의 의료질평가 적용

- (대상 기관) 의료질평가와 관련된 위반사항*으로 업무정지 행정처분을 받은 의료기관

* 의료질평가와 관련된 위반사항

법령	위반사항
국민건강 보험법	거짓 청구 (입‧내원(내방)일수 거짓 및 증일 청구, 무자격자가 실시한 진료비(약제비) 거짓청구 등)
	미근무, 비상근 인력에 따른 부당청구
의료법	무자격자의 의료행위, 의료인의 면허사항 이외 의료행위
	거짓, 과장 등의 의료광고
	복지부장관 또는 시‧도지사의 지도와 명령 거부 및 불이행

- (평가 적용) ‘환자안전‧의료질‧공공성‧전달체계 및 지원활동 영역’의 평가등급 1등급 하락

*「의료질평가지원금 산정을 위한 기준」고시 개정 후 적용

3. 2022년 의료질평가

□ 주요 내용

○ (평가 지표) 6개 영역 53개 평가지표(시범지표 3개 포함)

- (결과 연속 적용 제한) 매년 결과를 산출할 수 없는 평가지표는
전년도 결과를 연속 적용할 수 있으나, 3회 이상 연속 적용*은 제한(지표수 및 가중치는 유지, 지표값 ‘0’ 처리)

* (’22년 해당 지표) 수술의 예방적 항생제 사용‧혈액투석(요양급여 적정성평가 항목에 해당)

○ (가중치) ’21년과 동일한 가중치 유지

< ’22년 평가영역별 지표수 및 가중치 > (단위: 개, %)
영역	계	환자안전	의료질	공공성	전달체계 및 지원활동	교육수련	연구개발
지표수	50*	14	8	8	7	9	4
가중치	100	37	18	20	11	8	6
* 시범지표 3개 미포함 - (의료질) 환자경험, (공공성) 중증외상환자 치료, (전달체계 및 지원활동) 전자의무기록시스템(EMR) 인증 여부

○ 평가 대상기간

- (진료실적) 2021년 1월 1일 ~ 2021년 12월 31일

- (인력 및 시설) 2021년 12월 말

- (다른 평가기관 평가 활용 자료) 해당 평가의 대상기간 적용

□ 지표 개선 사항

(영역명) 지표명

’22년 개선 내용

(환자안전 영역)

결핵 초기검사 실시율

→ (지표명 변경)

결핵 검사 실시율

○ ‘결핵초기검사 실시율’에 ‘결핵 약제감수성 검사’ 추가

○ 산출식 = ➀ 결핵 초기검사 실시율(50%) +
➁ 결핵 약제감수성 검사 실시율(50%)

- 결핵 약제감수성 검사 실시율
=	약제감수성 검사를 실시*한 환자 수	× 100
	배양 양성이 확인된 호흡기결핵 신환자 수

* 통상감수성 검사와 신속감수성 검사를 모두 실시

구분	인정 기준
통상 감수성	①, ② 중 하나 이상 시행한 경우 인정 ① D6013 특수배양-항산균약제감수성(약제수 불문)-고체배지 ② D6014 특수배양-항산균약제감수성(약제수 불문)-액체배지
신속 감수성	리팜핀 내성과 이소니아지드 내성에 해당하는 검사를 한가지 이상 시행한 경우 인정

- 실시율에 따라 5등급화 적용

등급	1	2	3	4	5
실시율	80.0% 이상	70.0% 이상 ∼ 80.0% 미만	60.0% 이상 ∼ 70.0% 미만	50.0% 이상 ∼ 60.0% 미만	50.0% 미만

4. 기타

○ ’23년 의료질평가 지표 개선 안내

(영역명) 지표명	개선 내용
(환자안전) 의약품 중복처방 예방률	의약품 안전 사용을 위해 ‘DUR 점검률’ 반영 방안 검토 예정

5.  향후 일정

○「의료질평가지원금 산정을 위한 기준」고시 개정(’21년 4월)

○ ’21년 의료질평가 계획 공고(’21년 6월)

○ ’21년 의료질평가 계획 설명회(’21년 6월)

※ 상기 일정은 업무 추진 여건에 따라 변경될 수 있음

붙임		’22년 의료질평가 영역별 가중치 및 지표

영역(지표개수) 영역가중치	가중치 그룹	지표명	비고
환자안전 (14) 37%	상	입원환자당 간호사수	지표명 변경
		의료기관 인증, 입원환자당 의사수, 중환자실
	중	수술의 예방적 항생제 사용*
		신생아중환자실, 환자안전관리체계 운영, 항생제 처방률, 음압공조 격리병상 설치 여부, 감염관리체계 운영
	하	결핵 검사 실시율	개선, 지표명 변경
		주사제 처방률, 환자안전학습보고체계 운영 여부, 의약품 중복처방 예방률
의료질 (8) 18%	중	혈액투석*
		폐렴, 관상동맥우회술, 급성기뇌졸중, 만성폐쇄성폐질환, 천식, 마취
	하	연명의료 자기결정 존중비율
	없음	환자경험(시범)
공공성 (8) 20%	상	분만실 운영, 응급의료의 적정성
	중	중환자실 운영 비율, 중증도 보정 평균재원일수, 간호·간병통합서비스 참여, 소아중증질환 환자수, 희귀난치질환 구성비, 의료급여 환자 비율
	없음	중증외상환자 치료(시범)
전달체계 및 지원활동 (7) 11%	상	입원 전문진료질병군 비율, 외래 경증질환 비율, 진료협력체계 운영 및 회송률
	중	외래환자 대비 입원환자 비, 입원 시 상병(POA) 보고체계 운영
	하	전국의료관련감염감시체계 참여, 항생제내성 감시체계 참여 여부
	없음	전자의무기록시스템(EMR) 인증 여부(시범)
교육수련 (9) 8%	상	전공의 수 대비 적정 지도전문의 확보, 지도전문의 수 대비 적정 진료실적, 전공의 확보율, 수련환경 모니터링
	중	전공의 수련교육위원회 구성 및 운영, 전공의 학술활동 지원, 전공의 의견 및 건의사항 처리 이행여부
	하	전공의 수련 및 포상규정
	없음	전공의 인권침해에 대한 대응조치 이행
연구개발 (4) 6%	상	의사당 임상시험심사위원회(IRB) 주관 연구책임자 수, 의사당 지식재산권 수
	중	임상시험센터 설치 여부, 연구비 지출 여부

* 영역 지표수 및 가중치 유지하면서 산출값 ‘0’ 처리

- 매년 결과를 산출할 수 없는 평가지표(요양급여 적정성평가 항목에 해당)

※ 지표별 세부 산출기준 및 가중치(%) 등은 일부 변경될 수 있으며, ’22년 6월 공고 예정