2019년 건강보험 관련 주요 변경사항

2019. 1. 대한의사협회 보험정책국

1	의원 환산지수 2.7% 인상 [2019. 1. 1. 시행]

○ 관련근거 : 건강보험요양급여비용의 내역(고시 제2018-233호, 2018. 10. 25.)

○ 의원-병원급 외래 진찰료 변경

		점수(점)	점수당단가(원)	2018년 (원)	2019년 (원)	증가액(원)
의원	초진	188.11	83.4	15,310	15,690	380
	재진	134.47	83.4	10,950	11,210	260
병원	초진	208.86	74.9	15,350	15,640	290
	재진	151.37	74.9	11,130	11,340	210
종합병원	초진	232.33	74.9	17,080	17,400	320
	재진	174.84	74.9	12,850	13,100	250
상급종합병원	초진	255.79	74.9	18,800	19,160	360
	재진	198.31	74.9	14,580	14,850	270

※ 2019년도 의원급 환산지수 : 83.4원(2018년 대비 2.7% 인상)

※ 2019년도 병원급 환산지수 : 74.9원(2018년 대비 2.1% 인상)

2	식대 수가 1.9% 인상 [2019. 1. 1. 시행]

○ 관련근거 : 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시 제2018-259호, 2018. 12. 5.)

분류번호	코드	분 류	금액(원)
파-51		입원환자 식대
		가. 기본식사
		(1) 일반식(일반 유동식, 연식 포함)
	Y2100 (62100)	(가) 상급종합병원	4,860
	Y2200 (62200)	(나) 종합병원	4,640
	Y2300 (62300)	(다) 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원	4,410
	Y2400 (62400)	(라) 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 조산원	4,030
		(2) 치료식(당뇨식, 신장질환식 등)
	Y3100 (63100)	(가) 상급종합병원	6,320
	Y3200 (63200)	(나) 종합병원	5,940
	Y3300 (63300)	(다) 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원	5,610
	Y3400 (63400)	(라) 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 조산원	5,610
	Y4000	(3) 멸균식	15,150
		(4) 분유(1일당)
	Y5000 (65000)	(가) 일반분유	2,180
	Y5001 (65001)	(나) 특수분유	6,150
		(5) 산모식
	Y6100 (66100)	(가) 상급종합병원	6,320
	Y6200 (66200)	(나) 종합병원	5,940
	Y6300 (66300)	(다) 병원, 요양병원, 치과병원, 한방병원	5,610
	Y6400 (66400)	(라) 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 조산원	5,610
	Y7000- Y7001 (67000- 67001)	(6) 경관영양유동식 (조제식⁰⁾, 완제품¹⁾)	4,720
		나. 일반식 가산
	Z0010 (70010)	(1) 영양사	570
	Z0011 (70011)	(2) 조리사	520
	Z0020 (70020)	다. 치료식 영양관리료(1일당)	1,040
	Z0030 (70030)	라. 직영 가산	200

3	고도 비만수술 건강보험 적용 급여화[2019. 1. 1. 시행]

○ 관련근거

- 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(고시 제2018-259호, 2018. 12. 5.)

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(고시 제2018-281호, 2018. 12. 24)

○ 주요내용

(급여기준) ‘BMI 35kg/m2 이상’이거나 ‘BMI 30kg/m2 이상이면서 동반질환(고혈압, 당뇨병 등)이 있는 18세 이상 환자’

- 아울러, 건강보험 적용 여부 검토 과정 중 별도로 신의료기술평가를 통과한 대사수술*은 수술 기법은 동일하나 비용효과성 입증이 제한적임을 감안해 본인부담률 80%로 적용

* BMI 27.5kg/m2 이상 30kg/m2 미만이면서 기존의 내과적 치료 등으로 개선되지 않는 제2형 당뇨환자에게 당뇨병 치료를 목적으로 위소매절제술 또는 비절제 루와이형 문합 위우회술을 시행하여 대사기능을 개선

○ 적용수가

분류번호	코드	분 류	점 수
		제1절 처치 및 수술료
		[위]
자-263-1		비만수술 Bariatric surgery
	QA630, QA633 -QA638	주: 1. 교정술을 실시한 경우에도 소정점수를 산정한다. (⊙ 가0), 나(1)(가)3), 나(1)(나)4), 나(2)5), 다6), 라7), 마8))
	QA643 -QA647	2. 복원술을 실시한 경우에도 소정점수를 산정한다. (⊙ 나(1)(가)3), 나(1)(나)4), 나(2)5), 다6), 라7))
	Q2630	가. 위소매절제술 Sleeve gastrectomy	18,748.47
		나. 위우회술
		(1) 루와이형 문합
	Q2633	(가) 비절제 루와이형 문합 위우회술 Roux-en-Y gastric bypass	19,290.34
	Q2634	(나) 절제 루와이형 문합 위우회술 Resectional gastric bypass	20,590.82
	Q2635	(2) 단일 문합 Mini-gastric bypass	16,797.77
	Q2636	다. 위주름형성술 Gastric plication	18,965.22
	Q2637	라. 십이지장치환술 Biliopancreatic diversion with Duodenal switch	22,758.27
	Q2638	마. 조절형 위밴드술 Adjustable gastric banding	12,004.36
		주: 1. 사용된 위밴드는 별도 산정한다.
	Q2639	2. 밴드 제거시에도 소정점수를 산정한다.

4	감염 예방 관리·환자 안전 수가 개편[2019. 1. 1. 시행]

○ 관련근거 : 건강보험 행위급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수(고시 제2018-259호, 2018. 12. 5.)

○ 주요내용

1) 감염예방관리료 개편

(주요내용) 중소병원의 감염관리체계 마련 유도를 위한 3등급 신설 및 소모품 등 간접비용 증가를 반영한 1,2등급 수가 인상

분류번호	코드	분 류	점 수
가-25		감염예방‧관리료
		가. 상급종합병원, 종합병원
	AH011 (11011)	(1) 1등급	36.92
	AH012 (11012)	(2) 2등급	30.07
	AH013 (11013)	(3) 3등급	21.05
		나. 병원
	AH021 (11021)	(1) 1등급	43.86
	AH022 (11022)	(2) 2등급	36.60
	AH023 (11023)	(3) 3등급	25.62

2) 약물 안전 개선활동 보상 강화

(1) 마약류 관리료 신설

- 의약품관리료 외에 ‘마약류관리료’ 신설하고, 입원의 경우 입원 1일당 220~250원, 외래·약국*의 경우 방문당 150~170원 지급

* 약국은 기존 의약품관리료(마약류 포함조제시 7.05점)에 포함하여 수가 개선(9.04점)

분류번호	코드	분 류	점 수
가-11-2		마약류 관리료
	AL010	가. 입원환자	2.91
	AL020	나. 외래환자	1.98

(2) 삼킴 곤란 환자의 가루약 조제시 가산 신설

- 의사가 삼킴 곤란 등 환자의 상태를 확인한 후 가루약조제를 처방한 경우에 한해 관련 조제 행위*에 대한 가산 신설

* 처방 검토 및 약품 투여량 환산, 극소량 조제를 위한 일정배율 희석, 일정용량 분포 및 포장 약품 재확인 과정 등을 포함

- 가루약 조제와 행위 특성이 가장 유사한 현행 소아가산* 수가체계를 고려하여 신설하되, 소아가산과 중복 산정은 불가

* 조제료 소아가산 : 분말형태 제형 변경 및 소아 용량의 정확한 계측이 어려운 점 등 소아의 처방·조제 난이도 반영

3) 격리실 보상 강화

(1) 격리실 입원료 등 인상

- 일회용 마스크 및 가운, 장갑 등의 소모품 비용을 반영하여 격리실 입원료 및 중환자실·응급실 격리관리료 인상

* 인상액 : 상종 5,340원, 종병 4,270원, 병원 3,790원(’19년 금액 기준)

- 이와 함께, 소모품 성격의 마스크는 현행 점수 기준에서 금액 기준으로 전환하여 합리적 보상 체계 마련

(2) 요양병원 격리실 입원료 신설

- 요양병원에 입원 중인 환자 중 일정 기준*에 부합하는 감염병 환자나 면역이 억제된 환자를 별도 병실에 격리하여 치료할 경우 산정할 수 있는 격리실 입원료 신설

* 면역 억제환자, 전염력이 강한 전염성 환자 등 격리하여 치료가 필요한 경우 등

- 격리실 운영 형태에 따라 1인/2인/다인*으로 구분하여 적용하고, 300병상 미만 병원도 관련 기준을 충족하는 격리병실 운영시 산정 가능

* 단, 과밀병상 등을 방지하고 안전한 입원환경을 위해 최대 6인실로 제한

- 적극적인 감염병 치료를 유도하기 위하여 격리실 입원치료 기간에 한해 행위별 수가*로 적용 ⇒ 1인용 117,900원, 2인용 78,600원, 다인용(6인 이하) 66,030원 (’19년 금액 기준)

분류번호	코 드	분 류	점 수
요-54		격리실 입원료 Isolation Room Patient Care
		주 : 다인용의 경우 6인 이하의 격리병실을 이용한 경우에 산정한다.
	AK500	(1) 1인용	1,574.16
	AK501	(2) 2인용	1,049.41
	AK502	(3) 다인용	881.55

* 현재 요양병원에서 행위별 수가로 운영 중인 타 질병 예시: 폐렴, 패혈증 등

4) 소아 진정관리료 신설

- 별도 인력*에 의해 진정 전 환자상태 평가 및 설명, 진정 중 환자 활력징후 등 감시, 진정 후 회복관리 등 환자 모니터링 및 대응 활동 수행 시 산정 가능한 ‘소아 진정관리료’ 신설

* ‘(소아)진정진료지침’을 갖춘 의료기관에서 진정과정 관리 및 심폐소생술 교육을 이수한 의료인을 검사·시술 시행자와 별도로 배치

분류번호	코드	분 류	점 수
가-33		소아 진정관리료
		주 : 1. 신생아에 대하여는 소정점수의 100%를, 만1세 미만의 소아에 대하여는 소정점수의 50%를, 만1세 이상 만6세 미만 소아에 대하여는 소정점수의 30%를 가산한다.(산정코드 첫 번째 자리에 신생아는 C, 만1세 미만은 A, 만1세 이상~만6세 미만은 B로 기재)
		2. 18시~09시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피한 경우에는 소정점수의 50%를 가산한다. (산정코드 두 번째 자리에 18시~09시는 1, 공휴일은 5로 기재) 이 경우 해당 행위를 시작한 시각을 기준으로 산정한다.
	AC301	가. 상급종합병원	457.07
	AC302	나. 종합병원	434.16
	AC303	다. 병원, 치과병원, 요양병원, 한방병원	412.47
	AC304	라. 의원, 치과의원, 보건의료원	351.86

- 진정 시행 장소에 심폐소생술 등에 필요한 장비를 반드시 비치하고, 진정 깊이에 따라 5~10분 간격으로 환자상태를 확인하여 그 기록을 작성·보관할 의무 부과

5) 비급여의 급여화 관련 감염관리(6개) 검사 급여화

①세균 rDNA․진균 rDNA 검사(염기서열검사)

- 세균, 진균 등 2종 검사에 건강보험 적용

②항결핵약제 내성 결핵균 검사(염기서열검사)

- 피라진아마이드, 이소니아지드, 리팜피신등3종 검사 건강보험적용

③폐렴연쇄상구균 소변항원(간이검사)

- 폐렴연쇄상구균 소변항원 간이검사 건강보험 적용

분류번호	코드	분 류	점 수
		제1절 검체 검사료
		[감염검사]
		<일반미생물>
누-593		염기서열분석
	D5931	가. 유전자형그룹 3 †	1,646.61
		<결핵>
누-605		염기서열분석
	D6051	가. 약제내성그룹 2 †	1,654.18
		<진균>
누-624		염기서열분석
	D6241	가. 유전자형그룹 3 †	1,646.61