3차 상대가치 개편 관련 질의·응답

(보건복지부 고시 제2023-187호 관련, 2024.1.1. 시행)

1. 일반현황 관련

연번

질 의

답 변

1-1

종별가산 제도가 어떻게 변경되나요?

❍ ’24년 1월 1일부터 건강보험 요양기관 종별가산율이 15%p 축소되어 종별에 따라 변경된 종별가산율이 적용되며, 의원급 요양기관과 보건의료원은 종별가산이 적용되지 않습니다.

종별	현행 (~’23년)	개편 (’24년~)
상급종합병원으로 인정받은 종합병원	30%	15%
상급종합병원에 설치된 치과대학 부속 치과병원
상급종합병원에 설치된 한의과대학 부속 한방병원
상급종합병원에 설치된 특수전문병원
상급종합병원을 제외한 종합병원	25%	10%
상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 치과대학 부속 치과병원
상급종합병원에 설치된 경우를 제외한 한의과대학 부속 한방병원
국립병원 한방진료부
병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원	20%	5%
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원	15%	-

❍ 또한, 축소된 종별가산율 15%p는 기존 종별가산 적용 행위가)의 상대가치점수로 인상되며, 아래 나항의 검체검사, 영상검사나) 행위는 ’24년부터 종별가산을 적용하지 않습니다.

가. ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제2장부터 제10장, 제13장 및 제14장, 제19장 및 제20장 분류항목

나. ｢건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수｣ 제2장 제1절(검체 검사료) 및 제5절(초음파 검사료), 제3장 제1절(방사선일반영상진단료), 제2절(방사선특수영상진단료), 제3절(핵의학영상진단 및 골밀도검사료)

1-2

’24년 전에 입원하여

’24년 1월 1일 이후 계속

입원 중인 환자의 명세서는

어떻게 작성하나요?

❍ ’24년 전에 입원하여 계속 입원 중인 환자의 입원명세서주1)는 ’24년 이후 진료분을 반드시 분리주2) 작성해야 합니다.

주1) 건강보험, 의료급여, 보훈, 요양병원 등 모두 해당

주2) 청구구분 ‘3’(분리청구)으로 기재하며, 기청구명세서의 ‘접수번호’, ‘명세서일련번호’, ‘최초입원개시일’을 기재

⇒ 명세서 미분리 시 심사불능 발생

1-3

’24년 전에 입원하여

’24년 1월 1일 이후 계속 입원 중인 질병군

포괄수가제 대상 환자의

명세서는 어떻게

작성하나요?

❍ 요양개시일에 해당하는 질병군 상대가치점수(포괄수가) 및 별도산정 항목의 소정점수, 종별가산을 적용하여 한 건의 명세서로 청구합니다.

※ 3차 상대가치 개편 관련 신설‧재분류‧세분화 예정 수가의 경우, 포괄수가제 적용 시기‧방법 등에 대해 추후 별도 안내 예정

1-4

시설, 장비 등 공동이용

하거나 개방병원 진료 또는

타 요양기관으로 진료의뢰

시 청구방법은 어떻게

변경되나요?

❍ ’24년 이후 진료분에 대해 변경된 종별가산율을 적용하여 명세서 진료내역 ‘1일투여량, 투여(실시)횟수’란에 기재합니다.

(예시) ’24년 1월 15일 A병원에서 심전도검사를 B병원(요양기관기호 12345678, 상급종합병원)에 의뢰한 경우

명세서 진료내역
줄번호	항	목	코드구분	코드	일투	총투
0022	09	01	1	E6541	1.15	1
명세서 특정내역기재란
발생단위 구분		줄번호		특정내역 구분	특정내역
2		0022		JS008	12345678/20240115

2. 제1장 기본진료료 관련

연번	질 의	답 변
2-1	내과질환자·소아·정신질환자 입원 가산 제도는 어떻게 변경되나요?	❍ 내과질환자와 정신질환자에 대한 입원료 가산(소정점수의 30%)은 ’24년부터 폐지됩니다. ❍ 만 1세 이상~만 8세 미만 소아환자에 대한 입원료는 현행과 동일하게 입원료 소정점수의 30%를 가산하며, 만 1세 미만 소아환자에 대하여는 입원료 소정점수의 50%를 가산합니다.

3. 제2장 검체검사 관련

연번

질 의

답 변

3-1

검체검사 위탁을 의뢰한 경우 청구방법은 어떻게 변경되나요?

❍ 검체검사를 수탁기관에 의뢰한 경우 검사료는 9단코드(산정코드 네 번째 자리 ‘Z’로 기재)로 작성합니다.

(예시) ’24년 1월 15일 A병원에서 갑상선호르몬 등 검체검사를 C병원(요양기관기호 23456789)에 의뢰한 경우

명세서 진료내역
줄번호	항	목	코드구분	코드	일투	총투
0010	09	02	1	D3230***Z	1.1	1
명세서 특정내역기재란
발생단위 구분		줄번호		특정내역 구분	특정내역
2		0010		JS005	23456789/20240115

3-2

처음으로 9자리 행위코드를 사용하는데 청구소프트웨어 인증이 필요한가요?

❍ 현재 명세서서식 ‘코드’란의 자릿수는 9자리로 별도의 인증은 필요하지 않습니다.

4. 제3장 영상검사 관련

연번

질 의

답 변

4-1

다-222 ‘유방촬영’과 ‘확대유방촬영’을 양쪽 유방에 촬영한 경우 어떻게 산정하나요?

❍ 양쪽 유방을 동시에 촬영한 경우 각각 소정점수를 산정할 수 있습니다.

4-2

응급실 내원 환자가 CTㆍ

MRI 영상검사 촬영 후

응급실 퇴실 전 판독을

완료하는 경우 산정하는

판독가산의 적용 대상자는

어떻게 되나요?

❍ 「응급의료에 관한 법률」로 지정된 응급의료기관주1)의 응급실에 내원한 중증응급환자(중증도 등급기준(K-TAS) 1~2등급), 중증응급의심환자(중증도 등급기준(K-TAS) 3등급)주2)입니다.

주1) 「응급의료에 관한 법률」 제2조제5호에 따른 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관

주2) 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」제18조의3(응급환자의 중증도 분류)에 따른 「한국 응급환자 중증도 분류기준」고시 참고

4-3

환자 응급실 퇴실 전 촬영한 CTㆍMRI 영상검사 판독을 완료하여 판독 가산을 산정하는 경우 상근 영상의학과 전문의가 판독한 경우에만 산정하나요?

❍ 해당 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의주1)가 환자 응급실 퇴실 전 CTㆍMRI 영상검사를 판독하고 판독소견서를 작성한 경우주2)에만 산정 가능합니다.

- 상근 영상의학과 전문의 판독 가산과 더해 소정점수의 120%로 산정

주1) 전공의, 타 진료과목의 전문의가 판독한 경우 산정 불가

주2) 외부병원 필름을 판독하는 경우는 대상에서 제외

4-4

CT·MRI 영상검사의

‘응급실 내 긴급 판독 가산’ 산정 시 기재하는 특정내역 구분코드는?

❍ 응급실 내 긴급 판독 가산을 적용하는 CT·MRI 영상검사 수가코드의 줄번호단위 특정내역 구분코드 ‘JT038’(응급실 영상검사 판독 완료일자)란에 판독완료일자를 “ccyymmdd”형식으로 기재하여 청구합니다.

- 이 때, 판독완료일자가 여러 날인 경우 “/”로 구분하여 모두 기재합니다.

❍ 응급실 재원시간, 응급환자 중증도 분류기준 관련 명세서단위 특정내역 구분코드 ‘MS005’(응급실 재원시간), ‘MT046’(응급환자 중증도 분류기준)란을 함께 기재합니다.

* MRI 검사의 경우, 줄번호단위 특정내역 구분코드 ‘JT020’(MRI 검사 시행일자)란도 기재함

(예시) ’24년 1월 15일 오전 9시 응급실에 내원한 환자(K-TAS 1등급)에게 MRI(특수검사-확산)검사 및 영상의학과 전문의 판독완료 후, 오후 10시 중환자실로 전실한 경우

명세서 진료내역
줄번호	항	목	코드구분		코드	일투	총투
0050	S	02	1		HF101046	1	1
명세서 특정내역기재란
발생단위 구분		줄번호		특정내역 구분		특정내역
1				MS005		202401150900/ 202401152200
1				MT046		1
2		0050		JT020		20240115
2		0050		JT038		20240115

4-5

외부병원 필름 판독료를 산정할 수 있는 핵의학 영상진단검사는?

❍ 기존에는 핵의학 영상진단검사 중 ‘다-339 양전자방출단층촬영’만 외부병원 필름 판독료 산정이 가능하였지만, ’24년부터 ‘다-334 골밀도검사’*를 제외한 제3절 핵의학 영상진단검사 전체가 가능합니다.

* 제3장제3절(핵의학영상진단 및 골밀도검사료) 주사항 “7” 참조

5. 제9장 처치·수술료 등 관련

연번	질 의	답 변
5-1	내시경 수술(복강경·흉강경·관절경하) 수가 보상강화 내용은?	❍ 복강경, 흉강경, 관절경하 수술 시 사용하는 치료재료의 정액수가 비용을 인상하고, 해당 치료재료 비용은 행위수가(자-992)로 5년간(‘24년~’28년) 단계적으로 전환 후 정액수가는 폐지됩니다. * 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제9장 제1절(처치 및 수술료) 자-992 복강경□흉강경□관절경하 수술-복강경□흉강경□관절경을 사용하는 경우
5-2	내시경 수술(복강경·흉강경·관절경하) 수가(자-992) 개정 연차별 산정방법은?	❍ 개정 1~4차 년도(’24년~’27년)에는 치료재료 정액수가 및 신설 행위수가(자-992)를 동시 산정하고, 개정 5차 년도(’28년) 이후에는 신설 행위수가(자-992)만을 산정합니다.