대한천식알레르기학회

공지사항 천식환자들의 삶의 질에 대한 설문지(소아과용)

조회수 : 1,657 게시일 : 2000-03-16

천식 환아의 삶의 질 평가를 위한 설문

환자이름 : 성별: 남 / 여 나이: 세 진찰권 번호 : 생년월일 :
주소 : 전화번호 : 보호자 직업 :

이 설문은 천식 환아에서 생활의 장애와 치료의 효과를 알아보기 위한 것입니다. 내용은 천식 환아가 천식으로 인해 일상 활동에 얼마나 영향을 받았는지, 천식 발작으로 인한 증상은 어느 정도였는지, 천식에 의한 정신적인 스트레스가 어느 정도였는지를 알기 위한 질문들로 구성되어 있으며, 응답하시는 데는 약 5∼10 분이 소요될 것입니다.설문에 응해주셔서 대단히 감사합니다.

매우 상당히 약간 거의 전혀
심했다 심했다 심했다 심하지 않았다 심하지 않았다
1 2 3 4 5
S 1. 지난 일 주일동안 얼마나 심하게 □ □ □ □ □
기침을 했나요?

항상 자주 가끔 드물게 전혀 아니다
1 2 3 4 5
E 2. 지난 일 주일동안 얼마나 자주 □ □ □ □ □
"천식은 나을 수 없다"는 생각
이 들었나요?

항상 자주 가끔 드물게 전혀 아니다
1 2 3 4 5
E 3. 지난 일 주일동안 천식때문에 □ □ □ □ □
얼마나 자주 걱정되었나요?

항상 자주 가끔 드물게 전혀 아니다
1 2 3 4 5
S 4. 지난 일 주일동안 천식때문에 □ □ □ □ □
얼마나 자주 숨쉬기 힘든 때가
있었나요?

매우 상당히 약간 거의 전혀
심했다 심했다 심했다 심하지 않았다 심하지 않았다
1 2 3 4 5
S 5. 지난 일 주일동안 천식 때문에 □ □ □ □ □
얼마나 심하게 숨소리가 쌕쌕
거렸나요?

매우 상당히 약간 거의 전혀
심했다 심했다 심했다 심하지 않았다 심하지 않았다
1 2 3 4 5
S 6. 지난 일 주일동안 천식 때문에 □ □ □ □ □
얼마나 심하게 가슴이 답답했
나요?

항상 자주 가끔 드물게 전혀 아니다
1 2 3 4 5
E 7. 지난 일 주일동안 얼마나 자주 □ □ □ □ □
"왜 나만 천식 때문에 아플까"
라는 생각이 들었나요?

항상 자주 가끔 드물게 전혀 아니다
1 2 3 4 5
E 8. 지난 일 주일동안 천식 때문에 □ □ □ □ □
얼마나 자주 친구들로부터
따돌림을 받은 적이 있었나요?

항상 자주 가끔 드물게 전혀 아니다
1 2 3 4 5
S 9. 지난 일 주일동안 얼마나 자주 □ □ □ □ □
숨쉬기 힘들거나 기침이 나서
밤에 자다가 깬 적이 있었나요?

항상 자주 가끔 드물게 전혀 아니다
1 2 3 4 5
S 10. 지난 일 주일동안 천식 때문에 □ □ □ □ □
얼마나 자주 숨이 찼었나요?

항상 자주 가끔 드물게 전혀 아니다
1 2 3 4 5
A 11. 지난 일 주일동안 천식 때문에 □ □ □ □ □
얼마나 자주 친구들과 놀이를
하지 못했나요?

매우 상당히 약간 거의 전혀
심했다 심했다 심했다 심하지 않았다 심하지 않았다
1 2 3 4 5
A 12. 지난 일 주일동안 천식 때문에 □ □ □ □ □
활동 1: 이 얼마나
심하게 힘들었나요?

매우 상당히 약간 거의 전혀
심했다 심했다 심했다 심하지 않았다 심하지 않았다
1 2 3 4 5
A 13. 지난 일 주일동안 천식 때문에 □ □ □ □ □
활동 2: 이 얼마나
심하게 힘들었나요?

매우 상당히 약간 거의 전혀
심했다 심했다 심했다 심하지 않았다 심하지 않았다
1 2 3 4 5
A 14. 지난 일 주일동안 천식 때문에 □ □ □ □ □
활동 3: 이 얼마나
심하게 힘들었나요?

활동 목록

1. 태권도 2. 야구 3. 농구
4. 무용 5. 등하교 및 학원에 가기 6. 쉬는 시간에 놀기
7. 애완동물과 놀기 8. 친구들과 놀기 9. 자전거 타기
10. 달리기 11. 줄넘기 12. 잠자기
13. 축구 14. 수영 15. 배구
16. 배구 17. 계단 오르기 18. 노래 부르기
19. 체조 20. 롤러 블레이드/ 롤러스케이트 타기
21. 등산 22. 찬 음식 먹기 (아이스크림, 콜라)
23. 이야기하기 24. 컴퓨터 하기