대한천식알레르기학회

공지사항 천식환자들의 삶의 질에 대한 설문지(소아과 보호자용)

조회수 : 1,982 게시일 : 2000-03-16

천식 소아의 보호자 삶의 질 평가를
위한 설문

환아 이름 : 성별: 남 / 여 나이: 세 환아 생년월일 : 방문 횟수 :
진찰권 번호 : 환아와의 관계 : 부( ), 모( ), 기타( )
주소 : 전화번호 :

본 설문지는 보호자께서 돌보시는 아이의 천식으로 인해 일상 활동에 얼마나 지장을 받는지 그리고 이로 인하여 얼마나 걱정을 하게 되는지를 알아보기 위한 것입니다. 특히 지난 일주일동안 겪었던 일을 기준으로 답하여 주십시오. 또한 각각의 질문에 빠짐없이 표시해 주시기 바라며, 하나의 질문에 하나만 표시해야 합니다. 응답하시는 데는 약 5∼10 분이 소요될 것입니다. 설문에 응해주셔서 감사합니다.

항상 자주 가끔 드물게 전혀 아니다
1 2 3 4 5
1. 아이가 기침, 천명 혹은 □ □ □ □ □
호흡곤란을 겪을 때 얼마나
자주 좌절감을 느끼셨습니까?

2. 아이의 천식 때문에 가족행사를 □ □ □ □ □
얼마나 자주 변경할 필요를
느끼셨습니까?

3. 아이가 천식 때문에 보채서 □ □ □ □ □
얼마나 자주 힘들었거나
걱정했습니까?

4. 아이의 천식 때문에 직장일 이나 □ □ □ □ □
집안 일이 방해가 된 적이 얼마나
자주 있었습니까?

5. 아이의 기침, 쌕쌕소리나 □ □ □ □ □
호흡곤란 때문에 얼마나 자주
당황했습니까?

6. 아이의 천식 때문에 잠을 □ □ □ □ □
설치신 적이 얼마나 자주
있었습니까?

7. 아이의 천식으로 가족상호간의 □ □ □ □ □
불화가 얼마나 자주 있었습니까?

8. 아이의 천식 때문에 얼마나 자주 □ □ □ □ □
밤에 깼습니까?

9. 아이가 천식을 가지고 있어서 □ □ □ □ □
화를 낸 적이 얼마나 자주
있었습니까?

지난 일 주일동안에 당신은 얼마나 심하게 걱정을 했습니까?

매우 상당히 약간 거의 걱정하지 전혀 걱정하지
걱정했다 걱정했다 걱정했다 않았다 않았다
1 2 3 4 5
10. 아이의 정상적인 □ □ □ □ □
일상활동에 대하여

11. 아이의 천식의 □ □ □ □ □
투약과 부작용에 대하여

12. 아이가 과잉보호 □ □ □ □ □
되는 것에 대하여

13. 아이가 정상적인 □ □ □ □ □
삶을 영위할 수 있을
것인가에 대하여