학회소식
공지사항 [보험공지] 2017년 상병전산심사 다빈도 조정예상 사례 재안내
제목: 2017년 상병전산심사 다빈도 조정예상 사례 재안내
관련근거: 심사평가원(심사개발1부-329, 2017.10.30.)「2017년 상병전산심사
개발 결과 다빈도 조정 예상 사례 안내」
1. 심평원은 상기 호로 2017년 의과 외래 ‘호흡계통의 질환’, ‘귀 및 유돌의 질환’, ‘정신 및 행동장애’, ‘임신·출산 및 산후기’ 분야 등 4개 분야에 대하여 복지부 고시, 심사지침, 식약처 허가사항 등을 반영한 상병전산심사 모의운영을 실시하고 있으며, 2017년 12월 1일 접수분부터 심사적용할 예정임을 안내해왔습니다. [참고: 대알 보험공지 2017년 11월 7일]
2. ‘호흡계통의 질환’ 등 4개 분야의 청구명세서(원외처방내역 포함)에 대한 모의운영 결과, 심사기준 초과 청구 다빈도 사례를 첨부와 같이 안내해온 바, 회원께서는 심사 조정 피해가 없도록 진료에 반영하여 주시기 바랍니다.
자세한 내용은 첨부파일을 참고해 주시기 바랍니다.
3. 본 학회와 관련된 사항은 다음과 같습니다.
(가) 호흡계통
- "상세불명의 폐렴, 단순 만성 기관지염" 상병에 시행한 CT --> JX999
- "만성 비염, 상세불명의 만성 부비동염" 상병에 시행한 CT (안면 및 두 개기저-부비동)
--> JX999
- "상세불명의앨러지비염, 급성아토피결막염" 상병에 시행한 항원특이적 면역글로불린E
--> JX999 내용 확인되지 않으면 6종까지 인정
- "상세불명의 앨러지비염, 상세불명의 아토피성 피부염" 상병에 항원특이적 면역글로불린
E(나-231) 검사와 MAST법에 의한 면역글로불린E(나-232) 검사를 동시 청구한 경우
--> 인정하지 않음
(나) 귀 및 유양돌기 분야
- "상세불명의 중이염" 상병에 시행한 CT (안면 및 두 개기저-측두골)
(다) 약제 관련
- "급성 기관지염, 급성 세기관지염, 천식" 등 상병에 투여한 세파계열 3세대 경구항생제
--> JX999
- "고막의 기타 장애, 귀인두관염 및 귀인두관 폐색, 기관지염" 등 상병에 투여한
Ciprofloxacin 경구제 --> JX999
- "급성 기관지염, 만성 기관지염, 천식" 등에 투여한 Ciprofloxacin 경구제 --> JX999
- "기타 세균성 폐렴, 상세불명의 세균성 폐렴" 상병에 Levofloxacin 경구제 --> JX999
- "단순 만성 기관지염, 상세불명의 만성기관지염" 등 상병에 투여한 Levofloxacin 경구제
--> JX999
- "급성편도염 등 급성상기도감염 질환, 위염 및 십이지장염, 기능성 소화불량, 속쓰림, 기타
불안장애" 등 상병에 스테로이드 경구제ㆍ주사제를 투여 --> 식약처 허가사항 참조하여
인정하지 아니함
- "만성 두드러기" 상병에 항히스타민경구제(기타 알레르기용약 포함)를 3종 이상 병용 투여
한 경우 --> 진료 내역 등 참조하여 사례별 인정
- "급성 부비동염, 급성 기관지염, 비화농성 중이염, 화농성 및 상세불명의 중이염, 혈관운동
성 및 앨러지성 비염" 등 상병에 항히스타민 경구제(기타 알레르기용약 포함)를 3종 이상
병용투여한 경우 --> JX999에 필요한 내역 확인되지 않으면 2종 범위 내에서 인정
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